druk-wniosek o zawarcie umowy najmu części lokalu wspólnego

Wniosek o zawarcie umowy najmu części lokalu wspólnego / lokalu *,
celem powiększenia zajmowanej powierzchni
Nr sprawy .................................................
Wpłynęło .............................................
1. Wnioskodawca: .......................................................................... PESEL ...........................................
seria i nr dowodu osobistego ............................................ wydany przez ...........................................
Współmałżonek: ......................................................................... PESEL ...........................................
seria i nr dowodu osobistego ............................................ wydany przez ...........................................
2. Adres zamieszkania: ............................................................................................................................
telefon kontaktowy ........................................................
Oświadczenie właściciela lub administratora budynku* o zajmowanym przez
wnioskodawcę lokalu
1. Wielkość mieszkania: pokoje I ............., II ............, III ............, IV ............, V ............, VI ............,
kuchnia ............., łazienka ............., w.c. ............., przedpokój ............, pow. użytkowa ............. m2
2. Mieszkanie: samodzielne, wspólne* - .................................................................................................
3. Wyposażenie lokalu: instal. wod-kan, gaz, gaz butla, w.c., łazienka, balkon, piwnica,
ogrzewanie: piece, c.o., elektryczne, etażowe, gazowe* ...................................................................
4. Informacje dotyczące właściciela / współwłaściciela* budynku: .......................................................
..............................................................................................................................................................
5. Tytuł prawny do lokalu: decyzja, przydział, zaświadczenie, umowa najmu, inne* ...........................
....................................................................................................... z dnia ...........................................
6. Lokal na dzień ........................ nie jest zadłużony / jest zadłużony* na kwotę: .................................
7. Dane dotyczące postępowania sądowego: ..........................................................................................
8. Występują ograniczenia z tytułu: a) planowana rozbiórka, b) remont kapitalny, c) blokada
meldunkowa, inne* .............................................................................................................................
9. Uwagi: (uprzedzenie, wypowiedzenie umowy najmu, eksmisja), inne* ............................................
..............................................................................................................................................................
10. Dane o części lokalu / lokalu *, o zawarcie umowy najmu której zabiega wnioskodawca:
pokoje I ............., II ............., III ............., IV ............., V ............., VI .............,
kuchnia ............., łazienka ............., w.c. ............., przedpokój ............, pow. użytkowa ............. m2
11. Mieszkanie: samodzielne, wspólne* ...................................................................................................
12. Lokal / część lokalu* zwolniona w wyniku ............................................, w dniu...............................
Potwierdzenie zgodności danych (data, podpis i pieczęć): ...................................................................
13. W lokalu zameldowane są następujące osoby:
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Data
zameldowania
Stopień
pokrewieństwa
Potwierdzenie Biura Ewidencji Ludności: ............................................................................................
Uzasadnienie wniosku: ..............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpis najemcy i współmałżonka, współnajemców, osób zajmujących lokal:
...............................................
...............................................
współmałżonek
wnioskodawca
Oświadczenie Wnioskodawcy
Oświadczam, że:
1. Na terenie miasta Bydgoszczy, jak i w pobliskiej miejscowości zarówno ja, jak i mój
współmałżonek nie posiadamy innego mieszkania gminnego, zakładowego, spółdzielczego lub
innego oraz nie budujemy własnego mieszkania lub domu jednorodzinnego ani nie jesteśmy
właścicielami takiego domu czy lokalu w budynku wielorodzinnym.
2. W mieszkaniu nie zamieszkują osoby, których nie wykazałem.
3. Udostępnię zajmowany lokal mieszkalny pracownikom Administracji Domów Miejskich „ADM”
Sp. z o.o. celem dokonania przez nich oględzin.
4. Upoważniam Administrację Domów Miejskich „ADM” Sp. z o.o. do gromadzenia,
przekazywania i przetwarzania moich danych osobowych w związku z realizacją niniejszego
wniosku.
5. Na wniosek Administracji Domów Miejskich „ADM” Sp. z o.o. zobowiązuję się do
przedstawienia zaświadczeń o uzyskiwanych dochodach członków gospodarstwa domowego za
okres 3 pełnych miesięcy kalendarzowych, poprzedzających wezwanie.
Podpis wnioskodawcy i współmałżonka, współnajemców:
...............................................
...............................................
współmałżonek
wnioskodawca
Informacja dla wnioskodawcy:
1. W celu złożenia wniosku należy:
- potwierdzić pkt. 1-12 w oświadczeniu właściciela lub administratora budynku w Rejonie Obsługi
Mieszkańców,
- potwierdzić pkt. 13 w odpowiednim Biurze Ewidencji Ludności.
2. Wniosek podpisuje najemca i współmałżonek lub osoby zwane w treści umowy współnajemcami.
3. Do wniosku należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego uprawnienia do mieszkania.
Informacja dla Rejonu Obsługi Mieszkańców:
1. Do wniosku należy dołączyć szkic lokalu zajmowanego przez wnioskodawcę wraz z wnioskowanym
wolnostanem.
*niepotrzebne skreślić
druk proszę wypełnić czytelnie i dokładnie