OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a

OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a _______________________________________________________________
legitymujący się dowodem tożsamości: seria, numer _______________numer PESEL___________
zamieszkały/a ____________________________________________________________________
działając w imieniu ________________________________________________________________
numer identyfikacyjny REGON lub NIP, o ile został nadany lub numer w rejestrze przedsiębiorców
albo ewidencji działalności gospodarczej lub innym właściwym rejestrze prowadzonym w państwie
członkowskim ___________________________________________________________________
siedziba lub adres _________________________________________________________________
w związku z zamiarem:
1. wypowiedzenia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z
dotychczasowym dostawcą usług: Telekomunikacja Polska S.A. z siedzibą i adresem w
Warszawie (00-105) przy ulicy Twardej 18
korzystając z uprawnienia do przeniesienia przydzielonego numeru do istniejącej sieci innego
operatora: Euronet s.c. Norbert Saniewski, Joanna Saniewska z siedzibą przy ul. Upalnej 5A
lok 10 i 11, 15-668 Białystok
zgodnie z art. 71 ust. 1 (w przypadku abonenta)/art. 71 ust. 1 a (w przypadku użytkownika
końcowego usługi przedpłaconej) ustawy z dnia 16 lipca 2004r. - Prawo telekomunikacyjne
(Dz.U.Nr 171, poz. 1800, z późn.zm.),
2. zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z
przeniesieniem przydzielonego numeru z nowym dostawcą usług: Euronet s.c. Norbert
Saniewski, Joanna Saniewska z siedzibą na ul. Upalnej 5A lok 10 i 11, 15-668 Białystok
oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z
rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z
dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także
tego, że konsekwencje te nie obciążają nowego dostawcy, w szczególności:
– zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie)
– zobowiązania do uiszczenia dotychczasowemu dostawcy opłaty za przeniesienie
numeru (w wysokości określonej w cenniku).
Ponadto oświadczam, że niniejszym dokonuję wyboru trybu przeniesienia numeru:
1. z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym
dostawcą;
2. bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu ________ dni roboczych od dnia zawarcia
umowy. W tym przypadku, jestem świadomy/a dodatkowo zobowiązania do uiszczenia
opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nie przekraczającej opłaty abonamentowej
za okres wypowiedzenia.
_______________________________
(data i podpis operatora)
______________________________
(data i podpis abonenta)