Wniosek o zawarcie Umowy z przeniesieniem numeru

Wniosek o zawarcie Umowy z przeniesieniem numeru
Na podstawie art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne oraz § 10 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia
16 grudnia 2010 r. w sprawie warunków korzystania z uprawnień w publicznych sieciach telefonicznych, będąc stroną umowy o świadczenie
usług telefonicznych ze wskazanym niżej dotychczasowym dostawcą, niniejszym wnoszę o przeniesienie przydzielonych mi w ramach tej
umowy wskazanych poniżej numerów telefonicznych do nowego Dostawcy: Sileman sp. z o.o. z siedzibą w Rudzie Śląskiej 41-710,
ul. Dąbrowskiego 35, KRS 0000207875 (Sąd Rej. w Gliwicach, X Wydz. Gospodarczy KRS), kapitał zakładowy 190000 zł, NIP 641-23-15-845
(SILEMAN).
Imię i nazwisko Abonenta:
___________________________________________________________________________
Adres zamieszkania:
___________________________________________________________________________
1
□ Adres stanowi adres do korespondencji
Lokal(adres zakończenia sieci):
___________________________________________________________________________
1
□ Adres stanowi adres do korespondencji
PESEL:
___________________________________________________________________________
Dokument potwierdzający tożsamość:
___________________________________________________________________________
2
Przydzielony numer objęty wnioskiem :
___________________________________________________________________________
Dotychczasowy dostawca:
___________________________________________________________________________
Wnoszę o przekazanie mi informacji o rozpoczęciu świadczenia Usług zgodnie z wnioskiem w następujący sposób:
telefonicznie na numer __________________________ / za pomocą komunikatu tekstowego na numer ___________________________ /
3
za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres _____________________ .
3
Udzielam / nie udzielam SILEMAN pełnomocnictwa do przeprowadzenia i podejmowania w moim imieniu wszelkich czynności związanych
z dokonaniem przeniesienia numeru zgodnie z niniejszym wnioskiem, w tym w szczególności do wypowiedzenia w moim imieniu umowy
4
z dotychczasowym dostawcą.
_______________________________
Miejscowość, data oraz podpis
Załącznik:
- Oświadczenie Wnioskodawcy.
1
2
3
4
W przypadku niezaznaczenia żadnej z opcji bądź uzupełnienia tylko adresu Lokalu korespondencja będzie wysyłana na adres Lokalu.
Numery telefonów albo numer(y) umowy z dotychczasowym dostawcą (dotyczy przenoszenia więcej niż jednego numeru).
Niepotrzebne skreślić.
Udzielenie pełnomocnictwa jest obowiązkowe w przypadku, o którym mowa w art. 71a ustawy Prawo telekomunikacyjne, tj. rozwiązania umowy z dotychczasowym dostawcą bez zachowania terminu
wypowiedzenia.