WZÓR KARTY PRZEKAZANIA ODPADU

KARTA PRZEKAZANIA ODPADU
Nazwa i adres posiadacza odpadów, który przekazuje odpad
Miejsce prowadzenia działalności
Nr rejestrowy
NIP
2,3)
Nr karty1)
Nazwa i adres posiadacza odpadów transportującego
2)4) 5)
odpad
7)
Nazwa i adres posiadacza odpadów, które przejmuje odpad
Miejsce prowadzenia działalności
8)
Nr rejestrowy
9)
Rok kalendarzowy
REGON9)
NIP
5) 8)
5) 9)
Nr rejestrowy
REGON 5)9)
NIP
2)6)
7)
8)
9)
REGON9)
10)
Posiadacz odpadów, któremu należy przekazać odpad
Rodzaj procesu przetwarzania, któremu powinien zostać poddany
11)
odpad
Wnioskuje o wydanie dokumentu potwierdzającego
unieszkodliwianie zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych
12)
odpadów weterynaryjnych
13)
Kod odpadu
Data/miesiąc
Potwierdzam przekazanie odpadu
data, pieczęć
19)
i podpis
14), 15)
NIE □
TAK □
Rodzaj odpadu
13)
Masa przekazanych odpadów [Mg]
16)
Potwierdzam przyjęcie odpadów do transportu i
4,5)
wykonanie usługi transportu
data, pieczęć
19)
i podpis
Numer rejestracyjny
pojazdu, przyczepy lub
5,17)
naczepy
Potwierdzam przejęcie odpadu
data, pieczęć
19)
i podpis
Numer certyfikatu oraz
18)
numery pojemników