Karta przekazania odpadu. - Zakład Gospodarki Komunalnej i

KARTA PRZEKAZANIA ODPADÓW
Posiadacz odpadów, który przekazuje odpad
Nr
karty
Rok
kalendarzowy
Prowadzący działalność w zakresie
transportu odpadu
Nazwa i adres posiadacza odpadów,
który przejmuje odpad
Miasto Zielona Góra
ul. Podgórna 22
65-424 Zielona Góra
Zakład Gospodarki Komunalnej
i Mieszkaniowej
ul. Zjednoczenia 110
65-120 Zielona Góra
Miejsce prowadzenia działalności
Miejsce prowadzenia działalności
lubuskie
Zielona Góra
Nr rejestrowy
Nr rejestrowy
Nr rejestrowy
========
NIP
NIP
NIP
973-100-74-58
REGON
REGON
REGON
000160821
Posiadacz odpadów, któremu należy przekazać
odpad
Rodzaj procesu przetwarzania, któremu
powinien zostać poddany odpad
nie dotyczy
TAK
Wnioskuję o wydanie dokumentu potwierdzającego unieszkodliwienie
zakaźnych
Kod
odpadu
NIE
Rodzaj
odpadu
Data/miesiąc
Potwierdzam przekazanie odpadu
data, pieczęć i podpis
.........................................
Karta przekazania odpadu -- strona 1
Masa przekazanych odpadów
[Mg]
Potwierdzam przyjęcie odpadów do
transportu i wykonanie usługi
transportu
data, pieczęć i podpis
.......................
Nr rejestracyjny pojazdu,
przyczepy lub naczepy
Numer certyfikatu
oraz numery
pojemników
Potwierdzam przyjęcie odpadu
data, pieczęć i podpis
.........................................