ANKIETA REKRUTACYJNA

ANKIETA REKRUTACYJNA
do projektu „Nowa perspektywa” 2010 rok
I.
1
Dane podstawowe
Dane osobowe
Imię (imiona):
Nazwisko:
Płeć:
Wiek w chwili przystąpienia do
projektu:
kobieta mężczyzna PESEL:
Stan cywilny:
2
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub
opieka nad osobą zależną:
Dane teleadresowe
Adres
zameldowania
:
wolny/wolna Tak żonaty/ mężatka Nie Województwo:
Powiat:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Obszar:
wiejski
miejski
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
tel. stacjonarny:
tel. komórkowy:
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
Adres do
kontaktu i
korespondenc
ji (jeśli inny niż
adres
zameldowania)
:
Województwo:
Powiat:
Kod pocztowy:
Obszar:
wiejski
miejski
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
tel. stacjonarny:
tel. komórkowy:
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
3
wykształcenie
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe 1
II. Kryteria rekrutacji
4
Status osoby
na rynku
pracy w chwili
przystąpienia
do projektu
Bezrobotny
(oznacza osobę bezrobotną z rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z
późn. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest:
- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do
podjęcia zatrudnienia,
- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w
systemie wieczorowym albo zaocznym,
- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego
powiatowym urzędzie pracy,
- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku
mężczyzn
Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie (oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą
pracowników)
Tak Nie Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
Tak Nie Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie
Tak Nie Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
Tak Nie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
Tak Nie Zatrudniony w administracji publicznej
Tak Nie Zatrudniony w organizacji pozarządowej
Tak Nie Były pracownik Zakładów Przetwórstwa Mięsnego „JBB” w Łysych
(w okresie do jednego roku)
Tak Nie Członek rodziny byłego pracownika ZPM „JBB” w Łysych (w
okresie do jednego roku)
pokrewieństwo:
Tak Nie w tym osoba długotrwale bezrobotna
(oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy
łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat)
Nieaktywny zawodowo
(oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do
kategorii bezrobotni)
w tym osoba ucząca się lub kształcąca
(oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego)
Zatrudniony
(oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na
podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej
umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego,
w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowa zlecenie, umowa o
dzieło) oraz rolników oraz domowników (patrz definicje poniżej)
w tym rolnik
(oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu ustawy z dnia
20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 1991 r. Nr 7, poz.
24, z późn.zm.) w szczególności, osobę, która jednocześnie:
- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej
posiadaniu gospodarstwie rolnym,
- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także
domownik, czyli w szczególności osoba, która:
- ukończyła 16 lat,
- pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub
zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w pobliskim sąsiedztwie,
- stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem
stosunkiem pracy.
Samozatrudniony
5
status
społeczny i
rodzinny
osoby w
chwili
przystąpienia
do projektu
Mąż
żona
Projekt „Nowa perspektywa” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2
Syn
Córka
Inne pokrewieństwo, jakie? (wpisać właściwe)
III.
Jedyny żywiciel rodziny
Tak Nie Członek rodziny, w której występuje więcej niż jeden były
pracownik ZPM „JBB”
Tak Nie Rodzic samotnie wychowujący dziecko
Tak Nie Wykształcenie na niskim poziomie
Tak Nie Oczekiwania związane z udziałem w projekcie (można zaznaczyć więcej niż jedno pole)
6
Poradnictwo zawodowe, w tym opracowanie Indywidualnego Planu Działania
7
Pośrednictwo pracy
8
Skierowanie na staż (min 3 miesiące do 12 miesięcy)
Sprzedawca z obsługą komputera, kasą fiskalną i minimum sanitarnym
Obsługa sprzętu ciężkiego - operator koparko-ładowarka kl. III.
Magazynier z obsługą wózków jezdniowych
Spawacz (kurs podstawowy)
9
Skierowanie na
szkolenie:
IV. Wsparcie dodatkowe (można zaznaczyć więcej niż jedno pole)
10
Badania lekarskie
11
Stypendium z tytułu skierowania na staż
12
Zwrot kosztów dojazdów do miejsca odbywania stażu
13
Stypendium z tytułu skierowania na szkolenie
14
Zwrot kosztów dojazdu do miejsca odbywania szkolenia
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że:
1. Zostałem/am poinformowany/a o zasadach udziału w projekcie i mam świadomość,
że w przypadku przyjęcia mnie do Projektu jestem zobowiązany do udziału we wszystkich
zaproponowanych działaniach.
2. Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską
ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, w tym na zastosowanie testów
zawodowych i psychologicznych mającym określić moje predyspozycje społecznozawodowe,
4. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z art. 233
Kodeksu Karnego oświadczam, że dane podane w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne
z prawdą.
............................................................
(miejscowość i data)
..........................................................................................................
(czytelny podpis osoby zgłaszającej udział w projekcie)
Projekt „Nowa perspektywa” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3