1. Forma placówki wypoczynku: KOLONIE LETNIE

I.
INFORMACJA
ORGANIZATORA
1. Forma placówki wypoczynku:
WYPOCZYNKU.
KOLONIE LETNIE 2012
2. Adres placówki ....................................................................................................
3. Czas trwania od ....................................... do .................................................
Zdzieszowice ............................
(miejscowość, data )

II.
.. ..................................
( podpis organizatora wypoczynku
)
wypełnia pracownik Zakładu Socjalnego
WNIOSEK
RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O
DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU.
SKIEROWANIE
1.
Imię i nazwisko dziecka ..............................................................................................................
2.
Data urodzenia .................................... PESEL ..........................................................................
3.
Seria i nr paszportu ( przy wyjazdach zagranicznych ) ...........................................................
4.
Adres zamieszkania ....................................................................................................................
5.
Nazwa i adres szkoły ................................................................................................................
..........................................................................................
Klasa ...........................................
6.
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na placówce wypoczynku
...........................................................................................................................................................
.................................................... nr telefonu .................................................................................
1
III.
INFORMACJA
RODZICÓW
ZDROWIA DZIECKA.
(OPIEKUNÓW)
O
STANIE
1. Przebyte choroby .................. odra .................. ospa ................ różyczka .........................................
świnka ............... szkarlatyna ..................żółtaczka zakaźna ......................astma .................................
choroby reumatyczne .................. padaczka ................ inne choroby ..................................................
.................................................................................................................................................................
2. U dziecka w ostatnim roku występowały w ostatnim roku lub występują obecnie drgawki, utraty
przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, bóle brzucha, wymioty,
krwawienia z nosa, przewlekły kaszel lub katar, anginy, duszność, bóle stawów, anginy, duszność,
inne: ................
.................................................................................................................................................................
3. Dziecko jest nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje
o zachowaniu dziecka ..........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Dziecko jest uczulone: tak / nie, jeśli tak podać na co ................................................................
................................................................................................................................................................
5. Dziecko nosi: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne ......................................
................................................................................................................................................................
6. Jak znosi jazdę samochodem; dobrze / źle , jeżeli źle to prosimy zaopatrzyć dziecko w
AVIOMARIN.
7. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu (podać powód)
.........................................................................................................................................................
8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: ....................................................................................................
Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
W razie zagrożenia życia zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje.
.......................................
(data)
IV.
........................... .................................
( podpis rodzica lub opiekuna )
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok) : tężec .................... ........... błonica ..........................................
Dur...................... ..
inne ...........................................................................................................
....................................
( data )
..................................................
( podpis pielęgniarki )
2
V.
INFORMACJA
O
DZIECKU
WYCHOWAWCY
KLASY.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................................
( data )
VI.
OŚWIADCZENIE
..................................................
(podpis wychowawcy )
RODZICÓW
( OPIEKUNÓW ).
1.
Zobowiązuję się uregulować należności za wszelkie zniszczenia spowodowane z
winy mojego dziecka.
2.
W przypadku poważnego naruszenia regulaminu kolonii lub obozu (kradzież,
spożywanie alkoholu, palenie papierosów, ignorowanie poleceń wychowawcy itp. )
odbiorę dziecko z placówki wypoczynku na koszt własny i nie będę ubiegać się o
zwrot należności za skierowanie.
3.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku gdyby podane przeze mnie informacje
dotyczące dochodów moich i członków rodziny okazały się nieprawdziwe, poniosę
konsekwencje wynikające z pkt. 8 i 9 uwag końcowych ZFŚS, a ponadto z art. 286 §
1 Kodeksu Karnego, którego treść jest następująca:
„Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do
niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą
wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego
pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6
miesięcy do 8 lat”.
................................................
(miejscowość, data)
..........................................................
( podpis rodzica, opiekuna )
3
VII.
DECYZJA
O
KWALIFIKACJI
UCZESTNIKA .
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku.
2. Odmówić skierowania d
3. ziecka na placówkę wypoczynku ze względu
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Za Zakładową Komisję
Socjalną:
VIII.
.......................................................................................................
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA
PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
W
Dziecko przebywało na kolonii letniej / obozie / zimowisku ................................................. od dnia
................................. do dnia .................................
Uwagi:........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...............................
( data )
IX.
..................................................
( czytelny podpis kierownika)
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W
CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
( dane o zachorowaniach , urazach i leczeniu itp. )
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
....................................................
( miejscowość, data )
............................................
4