Załącznik nr 11

‫تأريخ ملء البطاقة‬
‫ختم الوحدة الطبية‬
data wywiadu
pieczątka zakładu
‫بطاقة االستجواب الصحي للمريض‬
KARTA WYWIADU Z PACJENTEM
‫البيانات العامة للمريض‬
DANE OGÓLNE PACJENTA
‫اللقب العائلي‬
Nazwisko
‫االسم األول‬
Imię
‫رقم التعريف الصحي‬
Identyfikator NFZ
‫تأريخ الوالدة‬
Data urodzenia
‫نوع ورقم بطاقة الهوية‬
Rodzaj i nr dowodu tożsamości
)‫الرقم القومي (إن وجد‬
Pesel (jeśli nadano)
(ICE) ‫بيانات تعريف الشخص القريب‬
Dane identyfikacyjne osoby bliskiej (ICE)
:‫سبب استدعاء الفريق الطبي‬
Przyczyna wezwania zespołu ratowniczego:
)Ból( ‫) ألم‬Utrata przytomności( ‫) اإلغماء‬Uraz( ‫إصابة‬
)Atak padaczkowy( ‫) نوبة الصرع‬Utrudniony kontakt( ‫) حالة خمول‬Duszność( ‫ضيق التنفس‬
)Zasłabnięcie bez utraty przytomności( ‫) اإلغماء دون فقدان الوعي‬Niedowład( ‫شلل جزئي‬
)Zaburzenia słyszenia( ‫) اضطرابات السمع‬Zaburzenia widzenia( ‫اضطرابات البصر‬
)Próba samobójcza/samobójstwo( ‫االنتحار‬/‫) محاولة انتحار‬Zaburzenia czucia( ‫اضطرابات الحس‬
)Krwawienie( ‫) نزف الدم‬Upojenie alkoholowe( ‫) حالة السكر الكحولي‬Poparzenie( ‫الحرقة‬
)Rana postrzałowa( ‫) جرح ناري‬Poród w toku ( ‫بدء عملية وضع الطفل‬
)Stan po porodzie/poronieniu( ‫ اإلجهاض التلقائي‬/ ‫الحالة الصحية بعد وضع الطفل‬
)Wylew podskórny( ‫) نزف تحت جلدي‬Stan po pobiciu( ‫الحالة الصحية بعد الضرب‬
)Nadużycie leków( ‫) إساءة تناول األدوية‬Atak kaszlu( ‫نوبة السعال‬
)Obrzęk( ‫) تورم‬Stan po użyciu narkotyków( ‫الحالة الصحية بعد تناول المخدرات‬
)Wysoka gorączka( ‫) حمى عالية‬Zatrzymanie moczu( ‫احتباس البول‬
)Spadek ciśnienia( ‫) انخفاض الضغط‬Wymioty( ‫) القيء‬Biegunka( ‫اإلسهال‬
)Podwyższenie glukozy we krwi( ‫زيادة مستوى الجلوكوز في الدم‬
)Wzrost ciśnienia( ‫) ارتفاع الضغط‬Spadek glukozy we krwi( ‫انخفاض مستوى الجلوكوز في الدم‬
Projekt współfinansowany z Funduszy EOG
w ramach programu Obywatele dla Demokracji.
1
www.pmm.org.pl
[email protected]
:)‫األدوية التي يتم تناولها يوميا ً (يرجى ذكر أسماءها‬
Przyjmowane regularnie leki (wymień nazwy):
‫هل تناول أدويتك اليوم؟‬
Czy przyjąłeś dziś swoje leki?
‫ال‬
NIE
)Narkotyki(
‫المخدرات‬
)Alkohol(
‫الكحول‬
TAK
)Papierosy(
‫نعم‬
‫السجائر‬
‫تشخيص المريض‬
OCENA PACJENTA
‫المشكلة الصحية الرئيسية – هل األعرا الحالية ظهرت منذ فترة طويلة؟‬
Skarga główna – czy obecne objawy występują od dawna?
)Od kilku dni(
)Dawniej(
‫) منذ بضعة أيام‬Od kilku godzin(
‫) منذ زمن بعيد‬Od kilku tygodni(
‫منذ بضع ساعات‬
‫منذ بضعة أسابيع‬
‫هل األعراض المشابهة ظهرت من قبل؟‬
Czy podobne objawy występowały już kiedyś?
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
‫هل هذه األعراض سبقها جهد بدني؟‬
Czy były poprzedzone wysiłkiem fizycznym?
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
‫هل تعاني من أمراض الجهاز التنفسي؟‬
Czy chorujesz na choroby układu oddechowego?
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
:)‫ فما هذه األمراض (يرجى وضع العالمة أدناه‬، ‫إذا كان الجواب بنعم‬
Jeśli TAK, to jakie? (zaznacz):
)POChP(
)inne(
‫غيرها‬
‫مرض االنسداد الرئوي المزمن‬
)nowotwór(
‫السرطان‬
)Astma(
‫الربو‬
)gruźlica(
‫السل‬
Projekt współfinansowany z Funduszy EOG
w ramach programu Obywatele dla Demokracji.
‫جهاز التنفس‬
Układ oddechowy
2
www.pmm.org.pl
[email protected]
:‫هل تعاني من األمراض التالية‬
Czy chorujesz na:
)żylaki(
)chorobę wieńcową( ‫مرض القلب التاجي‬
)nadciśnienie tętnicze( ‫ارتفاع ضغط الدم‬
)zaburzenia rytmu serca( ‫عدم انتظام ضربات القلب‬
‫) الدوالي‬owrzodzenia podudzi(
‫تقرح في الساق‬
:‫هل كنت تعاني في الماضي من األمراض التالية‬
Czy chorowałeś kiedykolwiek na:
)zawał serca(
‫) اإلصابة بنوبة قلبية‬zakrzep/zator(
‫ االنسداد‬/ ‫تجلط الدم‬
)udar mózgu(
‫) السكتة الدماغية‬choroby tętnic(
‫أمراض الشرايين‬
:‫ارتفاع الكوليسترول في الدم‬
Wysoki cholesterol:
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
‫جهاز دوران الدم‬
Układ krążenia
:‫جهاز تنظيم ضربات القلب‬
Rozrusznik serca:
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
‫هل أصبت بحاالت اإلغماء في الماضي؟‬
Czy zdarzają Ci się omdlenia?
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
:‫وجود التورم‬
Obrzęki:
)okresowe(
)miejscowe( ‫مناطقي‬
‫) دوري‬stałe( ‫دائم‬
)uogólnione( ‫معمم‬
‫متى تناولت وجبة الطعام آخر مرة؟‬
Jak dawno temu przyjąłeś ostatni posiłek?
)3-6 godz. (
‫ ساعات‬6-3 ‫منذ‬
)< 2 godz. ( ‫منذ أقل من ساعتين‬
)> 6 godz. ( ‫ ساعات‬6 ‫منذ أكثر من‬
Projekt współfinansowany z Funduszy EOG
w ramach programu Obywatele dla Demokracji.
‫((الجهاز الهضمي‬
Układ pokarmowy
3
www.pmm.org.pl
[email protected]
:‫الشهية‬
Apetyt:
)zmniejszony(
‫قليلة‬
)wzmożony(
‫زائدة‬
)prawidłowy(
‫عادية‬
:‫العطش‬
Pragnienie:
)zmniejszone(
‫قليل‬
)wzmożone(
‫زائد‬
)prawidłowe(
‫عادي‬
‫((الجهاز الهضمي‬
)nudności( ‫) الغثيان‬wzdęcia( ‫انتفاخ البطن‬
)odbijania( ‫) حاالت التدرع‬zgaga( ‫حرقة الفؤاد‬
)trudności w połykaniu( ‫الصعوبة في البلع‬
)zaparcie( ‫داء اإلمساك‬
:)‫(منذ متى – يرجى تحديد عدد األيام دون التغوط‬
: )od jak dawna – podaj liczbę dni bez wypróżnienia)
)śluz w stolcu( ‫) مخاط في البراز‬biegunka( ‫اإلسهال‬
)czarne stolce( ‫) براز أسود‬krew w stolcu( ‫دم في البراز‬
)treścią pokarmową( ‫) القيء بمحتويات المعدة‬wymioty( ‫القيء‬
)stomia( ‫) الفغرة‬fusowate( ‫القيء بلون اللقهوة‬
Układ pokarmowy
:‫كمية البول‬
Mocz ilość:
)wielomocz( ‫) زيادة البول‬norma( ‫عادية‬
)bezmocz( ‫) انقطاع البول‬skąpomocz( ‫قلة البول‬
‫الجهاز البولي التناسلي‬
:‫صعوبة في التبول‬
Trudności w oddawaniu moczu:
Układ moczowopłciowy
)pieczenie( ‫) الحرق‬utrudniony odpływ ( ‫صعوبة تصريف البول‬
)częstomocz( ‫) تكرار البول‬bolesne parcie ( ‫زحير تبولي‬
)nietrzymanie( ‫) سلس البول‬krwiomocz( ‫بيلة دموية‬
)nefrostomia( ‫) فغر الكلية‬cewnik( ‫القسطرة البولية‬
)cystostomia nadłonowa( ‫فغر المثانة فوق العانة‬
Projekt współfinansowany z Funduszy EOG
w ramach programu Obywatele dla Demokracji.
4
www.pmm.org.pl
[email protected]
:‫الدورة الشهرية‬
Cykl miesiączkowy:
)nieregularny(
‫) غير النظامية‬regularny( ‫العادية‬
)menopauza( ‫انقطاع الطمث‬
:‫نزيف الطمث‬
Krwawienie miesiączkowe:
)obfite( ‫) غزير‬niebolesne( ‫) غير مؤلم‬bolesne(
‫مؤلم‬
)norma( ‫) عادي‬skąpe( ‫) قليل‬mierne( ‫تحت المتوسط‬
:‫النزيف بعد انقطاع الطمث‬
Krwawienie pomanopauzalne:
‫يخص‬
‫النساء‬
)nie występowało(
‫لم يحدث‬
)występowało(
‫حدث‬
:‫عدد حاالت الحمل‬
Liczba ciąż:
Dotyczy
kobiety
‫الجهاز البولي التناسلي‬
Układ moczowopłciowy
:‫عدد المواليد‬
Liczba porodów:
)‫(متى آخر مرة – يرجى ذكر السنة‬
Kiedy ostatni – podaj rok:
:‫عدد حاالت اإلجهاض التلقائي (متى آخر مرة – يرجى ذكر السنة‬
Liczba poronień (kiedy ostatnie – podaj rok:
‫استئصال الثدي‬
Przebyta mastektomia:
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
:‫الصدع‬
Padaczka:
NIE
‫ال‬
Projekt współfinansowany z Funduszy EOG
w ramach programu Obywatele dla Demokracji.
TAK
‫نعم‬
‫الجهاز العصبي‬
Układ nerwowy
5
www.pmm.org.pl
[email protected]
:‫حاالت فقدان الوعي‬
Utraty przytomności:
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
:‫الدوخة‬
Zawroty głowy:
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
‫الجهاز العصبي‬
Układ nerwowy
:‫شلل جزئي‬
Niedowład:
NIE
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
‫ما هي؟‬
Jakie?
NIE
NIE
‫ال‬
‫ال‬
TAK
TAK
‫نعم‬
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
‫السرطان‬
Choroba nowotworowa
‫هل مررت بأية عمليات جراحية؟‬
Czy przebyłeś jakieś operacje?
Czy ‫هل كنت في المستشفى في األشهر الستة األخيرة ؟‬
byłeś w szpitalu w ciągu
ostatnich 6 miesięcy?
‫السكري‬
Cukrzyca
‫الزرق‬
Jaskra
‫أمراض روماتيزمية‬
Choroby reumatologiczne
‫أمراض الغدة الدرقية‬
Choroby tarczycy
‫أمراض الكلى‬
Choroby nerek
‫التطعيمات األخيرة ؟‬
Ostatnio szczepienia?
‫هل مررت بمرض اليرقان؟‬
Czy chorowałeś na żółtaczkę?
Projekt współfinansowany z Funduszy EOG
w ramach programu Obywatele dla Demokracji.
‫غيرها‬
Inne
6
www.pmm.org.pl
[email protected]
NIE
‫ال‬
TAK
‫ مستحضرات نعم‬،‫ المواد الكيميائية‬،‫ األغذية‬،‫الحساسية (لألدوية‬
:‫إذا كان الجواب بنعم يرجى تحديد نوع الحساسية‬
Jeśli TAK to podaj na co:
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
NIE
‫ال‬
TAK
‫نعم‬
)‫ الخ‬،‫ حبوب اللقاح‬،‫ وبر الحيوانات‬،‫ عث الغبار‬،‫التجميل‬
(
Alergia (na leki, pokarmy, środki
chemiczne, kosmetyki, roztocza, sierść
)zwierząt, pyłki, inne)
‫غيرها‬
‫هل ليدك أطقم األسنان‬
Protezy zębowe
Inne
‫يروس‬
‫( ال ب شري ة ال م ناعة ن قص ف‬+)
HIV (+)
‫ ال ك بد ال تهاب‬B (‫( )ب ي‬+)
HBV (+)
‫ ال ك بد ال تهاب‬C (‫( ) سي‬+)
HCV (+)
‫ تورم‬/‫ ضعف الحس‬/‫ألم‬
(‫(يرجى وضع عالمة في مكان وجود المشكلة الصحية‬
Ból/ Zaburzenia czucia/ Obrzęk
(Zaznacz miejsce
występowania dolegliwości)
‫ المسعف الطبي‬/ ‫ختم وتوقيع الطبيب‬
Podpis i pieczątka lekarza/ratownika
‫في‬
‫ فيرجى االطالع على بطاقة الستجواب بالكامل ومساعدة المري‬.‫بطاقة االستجواب عبارة عن أداة عام تنطبق على مختلفة الحاالت الصحية‬
. ‫ملء تلك األج زاء من الجدول التي تخص هذا النوع من المشكلة الصحية الذي يعاني منه المري‬
Karta Wywiadu jest narzędziem uniwersalnym. Należy zapoznać się z całością Karty Wywiadu
i wskazać choremu, które fragmenty tabeli powinien wypełnić – w zależności od rodzaju
zgłaszanych dolegliwości.
Projekt współfinansowany z Funduszy EOG
w ramach programu Obywatele dla Demokracji.
7
www.pmm.org.pl
[email protected]