deklaracja o wysokości opłaty za

(NR KH)
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Z NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKANEJ
Ustawa z dn. 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz.
1399 z późn. zm.)
Podstawa prawna:
Formularz przeznaczony dla właścicieli, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych, jednostek
organizacyjnych lub osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, innych
podmiotów władających nieruchomościami położonymi na terenie Gminy Radzyń Podlaski, na
których powstają odpady komunalne.
Składający
Termin składania:
1. Deklaracja winna być złożona w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości
pierwszego mieszkańca .
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, nowa deklaracja winna być złożona w terminie 14 dni od
dnia wystąpienia zmiany.
Miejsce składania:
Urząd Gminy Radzyń Podlaski, ul. Warszawska 32, 21-300 Radzyń Podlaski
I. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Wójt Gminy Radzyń Podlaski
II. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Pierwsza deklaracja
FAŁSZ
kolejna deklaracja
BŁĄD
###
III. PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
Właściciel
Współwłaściciel
Użytkownik wieczysty
BŁĄD
jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
IV. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
1. IMIĘ I NAZWISKO*/NAZWA PEŁNA **
2. NR PESEL* / IDENTYFIKATOR REGON **
3. DATA URODZENIA
4. IMIĘ OJCA
5. IMIĘ MATKI
6. NR TELEFONU
7. E-MAIL
inny podmiot władający nieruchomością
8. ADRES ZAMIESZKANIA */ADRES SIEDZIBY **
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU / NR LOKALU
KOD POCZTOWY
POCZTA
* dotyczy osób fizycznych;
** dotyczy podmiotów nie będących osobami fizycznymi
V. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (jeżeli inny niż w pkt. IV.8)
MIEJSCOWOŚĆ
NR DOMU / NR LOKALU
POCZTA
KOD POCZTOWY
VI. LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NA
NIERUCHOMOŚCI
(Należy podać ilość osób faktycznie zamieszkujących na
nieruchomości)
VII. WSKAZANIE SPOSOBU GROMADZENIA
ODPADÓW KOMUNALNYCH
(Należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
DEKLARUJĘ ODBIÓR ODPADÓW:
BŁĄD
SEGREGOWANYCH
BŁĄD
ZMIESZANYCH
VIII. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Z NIERUCHOMOŚCI
FAŁSZ
PLN/miesiąc
FAŁSZ
słownie:
IX. OŚWIADCZENIE SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że wszystkie podane dane są rzetelne i zgodne z prawdą.
Miejscowość i data
Czytelny podpis
X. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 z późn.zm.)