docdeklaracja - PolLASA
download 
Reklamacja Transkrypt
deklaracja - PolLASA
Polskie Towarzystwo Nauk o Zwierzętach Laboratoryjnych POLISH LABORATORY ANIMAL SCIENCE ASSOCIATION ul. Pawińskiego 5, 02-106 Warszawa, tel. (48-22) 644-86-83, http://pollasa.sggw.pl Regon: 142418927; KRS: 0000357115; NIP: 7010249845 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Imię i nazwisko......................................................................................................... Adres......................................................................................................................... Telefon........................................................................................................................ Mail............................................................................................................................. Data urodzenia miejsce urodzenia.............................................. Ukończone uczelnie wyższe................................................................................................................................... 7. Stopnie i tytuły naukowe oraz daty ich uzyskania: mgr.......................................................... mgr inż.................................................... dr.............................................................. dr hab....................................................... Profesor.................................................... 8. Zakłady pracy i stanowiska: ................................................................................................................................................. ............................................................................................................, ................................................................................................................................................. ..........................................................................................................., ................................................................................................................................................. ..........................................................................................................., ................................................................................................................................................. ............................................................................................................. Data.......................................... Podpis.......................................... Wypełnia Zarząd POlLASA Podpisy członków wprowadzających........................................................................................................................ Data przyjęcia do PTNoZL:......................................................................................................... Ważniejsze funkcje pełnione w PTNoZL:.................................................................................... POLSKIE TOWARZYSTWO NAUK O ZWIERZĘTACH LABORATORYJNYCH, http://pollasa.sggw.pl, e-mail: [email protected] Polskie Towarzystwo Nauk o Zwierzętach Laboratoryjnych POLISH LABORATORY ANIMAL SCIENCE ASSOCIATION ul. Pawińskiego 5, 02-106 Warszawa, tel. (48-22) 644-86-83, http://pollasa.sggw.pl Regon: 142418927; KRS: 0000357115; NIP: 7010249845 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Ja, niżej podpisany(a) ............................................................................................ Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Nauk o Zwierzętach Laboratoryjnych. Oświadczam, że znane mi są cele, zadania i zasady działania Stowarzyszenia ujęte w jego Statucie. Zobowiązuję się do aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia oraz terminowego opłacania składek członkowskich. Warszawa, dnia ............................... ........................................... podpis POLSKIE TOWARZYSTWO NAUK O ZWIERZĘTACH LABORATORYJNYCH, http://pollasa.sggw.pl, e-mail: [email protected]
