uzasadnienie do wniosku o przyznanie pomocy finansowej i_lub

Załącznik nr 4A
do Regulaminu Gospodarowania Zakładowym
Funduszem Świadczeń Socjalnych
uzasadnienie do wniosku
o przyznanie pomocy finansowej i/lub rzeczowej
(wzór)
Imię i nazwisko:
Nr ewidencyjny pracownika,
Data:
Telefon:
emeryta/rencisty:
Status wnioskodawcy1:
Adres e-mail
PESEL:
1. Uzasadnienie (opisz sytuację i uzasadnij wniosek o przyznanie pomocy finansowej i/lub rzeczowej)2:
2. Zestawienie kosztów niezbędnej pomocy:
Rodzaj wydatku związany z
lp.
wnioskowaną pomocą
1
Leki
2
Rehabilitacja, zabiegi lub inne usługi medyczne
3
Pomoce medyczne, sprzęt rehabilitacyjny
Terminy planowanych lub dokonanych
wydatków
Koszt ( PLN )
Inne wydatki – wpisać jakie ?
4
Uwaga:
Wydatki określone w tabeli, na wniosek uprawnionego pracownika socjalnego – zgodnie z Regulaminem Gospodarowania
Zakładowym Funduszem Świadczeń Socjalnych - muszą być potwierdzone oryginałami dokumentów.
Orange Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Al. Jerozolimskie 160, 02 - 326 Warszawa
informuje, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści Pani/Pana danych oraz ich poprawiania.
Podanie Pani/Pana danych jest dobrowolne, ale niezbędne do korzystania ze świadczeń socjalnych
Orange Polska S.A
…………………………………..
podpis osoby wnioskującej
______________________________________________________________________________________________________________
Przypis:
1. Wpisać właściwy status: pracownik, emeryt, rencista, osoba pobierająca rentę rodzinną po zmarłym pracowniku, emerycie
lub renciście.
2. Jeśli brakuje Ci miejsca na napisanie uzasadnienia dopisz dalszy jego ciąg na oddzielnych kartkach.