WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI - bip.konecki.wrota

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI
………………………………………..
……………..………………
(miejscowość, data)
………………………………………..
(oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa)
.......................................................
Starostwo Powiatowe
(adres i siedziba przedsiębiorstwa albo
miejsce zamieszkania)
w Końskich
………………………………………..
(informacja o wpisie do CEIDG albo numer KRS)
………………………………………..
NIP
Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego:
Samochodem osobowym (należy podać liczbę pojazdów)
Pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7
i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą (należy podać liczbę pojazdów)
Pośrednictwo przy przewozie rzeczy
na okres do dnia ……………………............… (wpisać okres do 50 lat, nie krótszy jednak niż 2
lata), który będzie wykonywany pojazdami pozostającymi w dyspozycji wnioskodawcy (wpisać
liczbę pojazdów poszczególnych rodzajów).
Określenie liczby wypisów ……………………….
Do wniosku dołączam:.
1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem (zał. Nr 1) wraz z kserokopią Certyfikatu Kompetencji
Zawodowych
2. Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub
komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy - osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia
wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art.5c ust.1 pkt.1 ustawy o transporcie drogowym (zał. Nr 2)
3. Dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności
gospodarczej w zakresie transportu drogowego określonej dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem
w wysokości:
a) 9.000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego,
b) 5.000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego
c) 50.000 euro – w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy
4. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4;
albo oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi
osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4; (zał. Nr. 3) (pkt. 4 nie dotyczy pośrednictwa przy przewozie rzeczy)
5. Wykaz pojazdów zawierający następujące informacje: (pkt. 5 - nie dotyczy pośrednictwa przy przewozie
rzeczy)
- markę, typ
- rodzaj/ przeznaczenie
- numer rejestracyjny
- numer VIN
- wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem
6. Dowód uiszczenia opłaty
………………………………………………..
(data, pieczęć i podpis przyjmującego wniosek)
………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy-pełnym imieniem i nazwiskiem)
WYDANO:
Wydano licencję nr …….……..…………na druku nr ………………………
Wydano wypisy z licencji w ilości ........ od nr ………… do nr ……………
Na drukach od nr …………..…..……..……do nr …………..…....…………
………………………..
(pieczęć i podpis wydającego)
POKWITOWANIE
Kwituje odbiór wyżej wymienionej licencji i wypisów z tej licencji.
Końskie, dnia ………………………
…………………………
(podpis osoby upoważnionej)
Zgodnie z art. 3 – ustawy o opłacie skarbowej
(tekst jednolity Dz. U. z 2016.1827.)
wniosek nie podlega opłacie skarbowej
Końskie, dn.
……………………
*niepotrzebne skreślić
Wykaz pojazdów do licencji
Lp
Marka, typ,
Rodzaj przeznaczenia
pojazdu
Numer
rejestracyjny
pojazdu
Numer identyfikacyjny
pojazdu VIN
Wskazanie tytułu
prawnego pojazdu
………………………………….
(czytelny podpis)
Zał. Nr 1
………………………………………..
……………..………………
(miejscowość, data)
………………………………………..
(oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa)
.......................................................
Starostwo Powiatowe
(adres i siedziba przedsiębiorstwa albo
miejsce zamieszkania)
w Końskich
Oświadczenie
Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września
2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz.1907
z późn.zm.) będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w
przedsiębiorstwie.
………………………………
(Podpis składającego oświadczenie)
JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI
FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
…………………………………………….
(Podpis przyjmującego oświadczenie/)
KARNEJ
ZA
ZŁOŻENIE
…………………………………………….
(Podpis składającego oświadczenie)
Zał. Nr 2
………………………………………..
……………..………………
(miejscowość, data)
………………………………………..
(oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa)
.......................................................
Starostwo Powiatowe
(adres i siedziba przedsiębiorstwa albo
miejsce zamieszkania)
w Końskich
Oświadczenie
Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 6 września 2001
r. o transporcie drogowym:
a) nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne
skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,
mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub
warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu,
b) nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania
działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.
………………………………
(Podpis składającego oświadczenie)
JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI
FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
…………………………………………….
(Podpis przyjmującego oświadczenie/)
KARNEJ
ZA
ZŁOŻENIE
…………………………………………….
(Podpis składającego oświadczenie)
Zał. Nr 3
………………………………………..
……………..………………
(miejscowość, data)
………………………………………..
(oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa)
.......................................................
Starostwo Powiatowe
(adres i siedziba przedsiębiorstwa albo
miejsce zamieszkania)
w Końskich
Oświadczenie
Oświadczam, że w stosunku do zatrudnionych przeze mnie (nas) kierowców
a także innych osób niezatrudnionych lecz wykonujących osobiście przewóz na moją
(naszą) rzecz będą spełniać wymagania określone w art. 5c ust. 1 pkt. 4 ustawy
z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r.,
poz.1907, z późn. zm.) tj. że wobec nich nie orzeczono zakazu wykonywania
zawodu kierowcy.
………………………………
(Podpis składającego oświadczenie)
JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI
FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
…………………………………………….
(Podpis przyjmującego oświadczenie/)
KARNEJ
ZA
ZŁOŻENIE
…………………………………………….
(Podpis składającego oświadczenie)