Karta zgłoszenia

Karta zgłoszenia udziału w I Rodzinnym Spływie Kajakowym - ”Mama, tata i ja”
DANE UCZESTNIKA RODZICA
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Data urodzenia
Pesel
Nr dowodu osobistego
Telefon kontaktowy
e-mail
Czy uczestnik brał udział w spływach kajakowych ? (zakreślić) TAK
NIE
Czy uczestnik potrafi pływać ? (zakreślić)
TAK
NIE
Uwagi !
Oświadczam, że w spływie kajakowym, organizowanym przez HDK biorę wraz z dzieckiem udział na
własną odpowiedzialność i jestem świadomy ryzyka związanego z uprawianiem kajakarstwa.
…..………………………………………………..
data i czytelny podpis uczestnika
DANE UCZESTNIKA DZIECKA
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Data urodzenia
Pesel
Nr leg. szkolnej
Telefon kontaktowy
e-mail
Czy uczestnik brał udział w spływach kajakowych ? (zakreślić)
Czy uczestnik potrafi pływać ? (zakreślić)
Uwagi !
TAK
TAK
NIE
NIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka …………………………………………………………… w I Rodzinnym
Spływie Kajakowym „Mama, tata i ja”. Oświadczam, że stan zdrowia mój i mojego dziecka pozwala
na tego typu rekreację. Oświadczam, że zapoznała/em się z regulaminem* I Rodzinnego Spływu
Kajakowego „Mama, tata i ja”. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów zniszczonego z winy mojego
dziecka lub zgubionego powierzonego sprzętu (kajak, wiosło, kapok).
……………………………………………………..
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego