WNIOSEK O UZUPEŁNIENIE AKTU STANU CYWILNEGO

Ostrowiec Świętokrzyski, dnia ……………… .
……………………………………….……
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………….………
(miejsce ostatniego zameldowania na pobyt stały)
………………………………………..…...
nr dow. os. lub paszportu ……………….….
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Ostrowcu Świętokrzyskim
nr tel. ……………………………………..
WNIOSEK
O UZUPEŁNIENIE AKTU STANU CYWILNEGO
Proszę o uzupełnienie aktu
urodzenia
małŜeństwa
zgonu
dotyczącego
………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Ostrowcu Świętokrzyskim pod nr ……………..… z roku
………….……………… o następujące dane:
………………………………… …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….……...
………………………………………………………………………………………………………………………………
................................……………………………………………………………….……………………………...………
∗
Zgodnie z wcześniej sporządzonym aktem :
……………………….. nr ……………………sporządzonym
w Urzędzie Stanu Cywilnego w …………………………………………………………………………………………
Do wniosku załączam dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 39 zł.
Opłatę skarbową moŜna uiścić:
- w kasie Urzędu Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego ul. Głogowskiego 3/5
- na rachunek bankowy Urzędu Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim:
PKO BP S.A. o/Ostrowiec nr konta 55 1240 1372 1111 0010 4648 7576.
Sposób odbioru decyzji:
osobiście w USC Ostrowiec Świętokrzyski, ul. Siennieńska 47;
na adres korespondencyjny: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………
(podpis wnioskodawcy)
∗
Dokumentami stanowiącymi podstawę sprostowania aktu:
- urodzenia jest odpis aktu małŜeństwa rodziców, bądź odpis aktu urodzenia matki, jeŜeli dziecko nie pochodzi z małŜeństwa, a jeŜeli
zostało uznane- odpis aktu urodzenia ojca;
- małŜeństwa są odpisy aktów urodzeń małŜonków;
- zgonu jest odpis aktu urodzenia lub małŜeństwa osoby zmarłej.
USC-67-II