Kierownik USC w Ząbkach WNIOSEK o wydanie odpisu

Ząbki, dnia ...........................................................................................
.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
.........................................................................................................................................
(seria i nr dowodu osobistego)
.........................................................................................................................................
(adres zameldowania)
Kierownik
USC w Ząbkach
WNIOSEK
o wydanie odpisu skróconego/zupełnego aktu urodzenia
Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego* aktu urodzenia:
DANE OSOBY, KTÓREJ AKT DOTYCZY
Imiona i
nazwisko rodowe
Imiona i nazwiska
rodowe rodziców
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Nr aktu / wydany przez
W celu: ................................................................................................................................................
* - właściwe zakreślić
Liczba odpisów: ..................................
Uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż,
żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.
..............................................................................................................................
...........................................................................................................................
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)
(podpis wnioskodawcy)
Adnotacje urzędowe:
nr aktu: ..............................................................................................................
data wydania: ..............................................................................................
podpis: ................................................................................................................
Opłata skarbowa:
22 zł – odpis skrócony
33 zł – odpis zupełny
Nr rachunku bankowego: 45 8006 0000 0013 0462 2000 0019 (tutułem: opłata skarbowa)