SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Pracownia Psychologiczna
Gdynia ul. Wójta Radtkego 49 lokal 3
Gdynia ul. Hutnicza 3
Reda ul. Obwodowa 105
Łucja Hewelt – Wojewódzka
tel. 58 663-73-70
tel. 58 733-01-55
tel. 501-385-415
www.psycholog-badania.info
Część A – wypełnia lekarz
Część B – wypełnia psycholog
…………………………..
…………………………….
………………………………
…………………………….
(pieczątka podmiotu kierującego)
(miejscowość, data)
(pieczątka jednostki przeprowadzającej
konsultację psychologiczną)
(miejscowość, data)
W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej
SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ
Działając na podstawie rozporządzenia MZiOS z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań
lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich
wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)
Pana/Pani …………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość)…………………………………………………………
zam. ……………………………………………………………………………………………….
kieruję:
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Pana/Panią …………………………………………………………………………………….......
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………………………………………………...
zam. ……………………………………………………………………………………………….
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Stwierdzam:
- brak/istnienie zaburzeń sprawności psychomotorycznej
- brak/istnienie zaburzeń widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie, widzenia
stereoskopowego*
na konsultację psychologiczną w celu*:
- oceny sprawności psychoruchowej
- oceny widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie, widzenia stereoskopowego
Proponowany termin badania kontrolnego wraz z uzasadnieniem:
W/w jest zatrudniony(a) na stanowisku ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..............................
wymagającym pełnej sprawności psychoruchowej*
…………………………………………………………………………………………………………...
W ramach obowiązków zawodowych kieruje pojazdem silnikowym, do którego wymagane jest
prawo jazdy kat.*………………………………………………………………………………………
……………………………………..
……………………………………..
(podpis i pieczątka psychologa)
(podpis i pieczątka lekarska
*niepotrzebne skreślić
*niepotrzebne skreślić