SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ W
Transkrypt
SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ W
Część A – wypełnia lekarz Specjalistyczna Praktyka Lekarska Paweł Pastuszak Część B – wypełnia psycholog ................................................... (miejscowość data) ………….................…………………… ………………………...................……. (pieczątka jednostki przeprowadzającej konsultację psychologiczną) (miejscowość data) SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ Działając na podstawie: Rozporządzenie MZiOS z dnia 30 maja 1996r - Dz. U. nr 69, poz. 332 W WYNIKU PRZEPROWADZONEJ KONSULTACJI PSYCHOLOGICZNEJ z późn. zm. - Zał. nr 1, dział V poz. 2)*/......................................................................................... Pana/Pani…………………………………..........................................….…………………………………………....... kieruję: (imię i nazwisko) Pana/Panią ………………………………………………………………………..................................……………....... (imię i nazwisko) PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………...............................................................………………………………........................………... PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ……………............................................................................................…………………………………………... zam. ………………...........................................………………………………………………………………………………. (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) zam. ……………………………........................................…………………………………………………………………. (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) stwierdzam ……………………………………………………….......................................………………………………... na konsultację psychologiczną w celu: ustalenia braku bądź istnienia przeciwwskazań do wykonywania pracy wymagającej pełnej sprawności psychoruchowej/badania widzenia zmierzchowego/wrażliwości na olśnienie* ………………………………………………………………………………..............................................…………………….. …………………………………………………………………..............................................………………………………….. ………………………………………………………..............................................…………………………………………….. stanowisko pracy....……………………………..................................………………………………………………….. ……………………………………………………............................................……………………………………………….. ………………………………………………………………………..............................................…………………………….. ……………………………………………………………………................................................……………………………… ………………………………………………………………..............................................…………………………………….. …………………………………….. (podpis i pieczątka lekarska) …………………………............…………… (podpis osoby skierowanej na konsultację) ___________________ *) niepotrzebne skreślić …...………………...........………………….. (podpis i pieczątka psychologa)