wniosek o przyznanie pomocy pieniężnej na

Płock dnia……………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Imię, nazwisko i adres osoby usamodzielnianej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Płocku
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PIENIĘŻNEJ NA
USAMODZIELNIENIE
Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie. Prośbę
motywuję ukończeniem szkoły i chęcią usamodzielnienia się.
Przyznaną mi pomoc pieniężną pragnę przeznaczyć na:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Na podstawie § 6 ust. 3 Rozporządzenia Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2005r. /z późn.
zm./, w sprawie udzielania pomocy na usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz
zagospodarowanie pomoc pieniężna może zostać przekazana na:
1.
2.
3.
4.
5.
materiały niezbędne do przeprowadzenia remontu i wyposażenia mieszkania
niezbędne urządzenia domowe
pomoce naukowe
sprzęt rehabilitacyjny
sprzęt który może służyć do podjęcia zatrudnienia
Jednocześnie zobowiązuję się w ciągu 3- m- cy od daty otrzymania pomocy pieniężnej udokumentować fakt, iż
pomoc pieniężna została wykorzystana zgodnie z programem usamodzielnienia.
Podpis wychowanka
Podpis opiekuna usamodzielnienia