Aktualizacja indywidualnego programu

PROGRAM USAMODZIELNIENIA-AKTUALIZACJA dokonano dnia ……………………
I. Dane osobowe:
1.
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………….
2.
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………...
3. Tel. Kontaktowy …………………………………………………………………………………...
4.
Miejsce stałego zameldowania wychowanka……………………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………………
5.
Miejsce zamieszkania
…………………………………………………………………………………………………………....
6.
Powiat właściwy względem położenia placówki lub zamieszkania rodziny zastępczej
……………………………………………………………………………………………………………
7. Powiat, z którego przybył wychowanek przed umieszczeniem w rodzinie zastępczej
lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej
……………………………………………………………………………………………………………
8. Powiat, na terenie którego wychowanek ma zamiar zamieszkać po opuszczeniu
rodziny zastępczej lub placówki opiekuńczo-wychowawczej
……………………………………………………………………………………………………………
II. Zmiany w programie usamodzielnienia:
Nowe zadania do realizacji:
L.p.
1.
Zadanie do realizacji
kontakt z pracownikiem
socjalnym PCPR
w Kluczborku
Data
realizacji
Osoby
i instytucje
wspierające
Posiadane
kwalifikacje,
uprawnienia
Uwagi
na bieżąco
PCPR, opiekun
usamodzielnienia
-------------
----------------
2.
3.
4
Zmiany w zakresie kontynuacji nauki
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Zmiany w zakresie znalezienia zatrudnienia
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
Zmiany w zakresie zapewnienie odpowiednich warunków mieszkaniowych
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
III. Propozycje opiekuna wychowanka dotyczące usamodzielnienia
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że każda przyznana mi pomoc będzie przeznaczona na zaspokojenie ważnej życiowej
potrzeby, w szczególności na: polepszenie warunków mieszkaniowych, stworzenie warunków do
działalności zarobkowej, pokrycie wydatków związanych z nauką.
Oświadczam, że przyjmuję na Siebie pełną odpowiedzialność za realizację i przybliżony termin przyjętych
w programie usamodzielnienia zobowiązań.
Zobowiązuję się do ścisłej współpracy z Opiekunem Usamodzielnienia.
Oświadczam,
iż
gdy
będę
pobierać
świadczenie
na
kontynuowanie
nauki,
będę przedstawiać na początku każdego semestru zaświadczenie potwierdzające kontynuację nauki.
Oświadczam, iż wiem że w przypadku trzykrotnej zmiany kształcenia bez uzasadnionych przyczyn na tym
samym poziomie nie przysługuje mi świadczenie na kontynuowanie nauki.
Zobowiązuję się do informowania pracownika socjalnego o każdej istotnej zmianie mojej
sytuacji życiowej (zmiana dochodu, zmiana miejsca zamieszkania, zmiana stanu cywilnego,
zmiana toku nauki itp.) mającej wpływ na wydaną decyzję.
……………………………………………………………..
(Podpis osoby usamodzielnianej)
Pouczenie
W razie wystąpienia usprawiedliwionych okoliczności uniemożliwiających realizację indywidualnego
programu usamodzielnienia, pomoc może zostać zawieszona, na wniosek osoby zainteresowanej, na
czas określony, jednak nie dłużej niż na rok.
W razie wystąpienia nieusprawiedliwionych okoliczności w realizacji indywidualnego programu
usamodzielnienia może nastąpić odmowa przyznania świadczenia, uchylenie decyzji o przyznaniu
świadczenia lub wstrzymanie świadczeń pieniężnych
L.p.
1.
2.
3.
Imię i nazwisko
Statusy osoby
Wychowanek
Podpis
Opiekun ze strony rodziny
zastępczej/placówki
Pracownik PCPR
……………………………………………………………..
(Akceptacja Dyrektora PCPR)