Jan Kowalski - Portal WIW Krosno

Krosno 26 lipiec 2011
Wypełnij tylko białe pola
Miejscowość, data
ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH
ZLECENIOBIORCA
Wojewódzki Inspektorat Weterynarii z/s w Krośnie
ul. Ks. Piotra Ściegiennego 6 A, 38-400 Krosno
tel.: 13 43 259 23
ZLECENIODAWCA
Imię, nazwisko /
Jan Kowalski
Nazwa
Adres
Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, 38-400 Krosno
NIP / REGON1
111-11-11-111
Telefon
(13) 43 111111
Reprezentowany przez:
Jan Kowalski
Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy wykonanie badań laboratoryjnych
żywności
X
pasz
próbek pochodzących
ze środowiska produkcji żywności
krwi/surowicy zwierząt
pszczół i miodu
ryb hodowlanych
materiału biologicznego
pochodzącego od zwierząt
w zakresie zgodnym z dołączonym załącznikiem w którym zawarto opis próbki oraz kierunki badań
Forma płatności:
X
Gotówka – paragon
Gotówka – faktura VAT
Faktura VAT – przelew 14dni
Płatnik – proszę wypełnić jeśli inny niż Zleceniodawca
Imię, nazwisko /
Nazwa
Adres
NIP / REGON1
Upoważniam do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu
Upoważniam dostarczającego próbki do składania
w moim imieniu podpisów na dokumentach
systemu zarządzania obowiązujących w ZHW w Krośnie,
związanych z przyjmowaniem próbek do badania.
1
Jan Kowalski
Podpis i pieczątka płatnika
Wypełnić w przypadku formy bezgotówkowej
oraz w zależności od rodzaju płatnika
strona 1/2
Wypełnij tylko białe pola
Sprawozdanie z badań proszę wystawić na:
1)
Zaznacz sposób przekazania sprawozdania z badań:
Jan Kowalski
X
Ulica Powstańców Warszawskich 11/22,
38-400 Krosno
Pocztą
Fax – numer
Odbiorę osobiście
2)
Pocztą
Fax – numer
Odbiorę osobiście
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Niniejszy dokument sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmiany wymagają formy
pisemnej.
Próbka nie podlega zwrotowi i po badaniu pozostaje do dyspozycji Zleceniobiorcy.
Zleceniodawca oświadcza, że próbka została pobrana i dostarczona do Zleceniobiorcy zgodnie z obowiązującymi normami. Zleceniobiorca
może odstąpić od przyjęcia próbek lub przeprowadzenia badań w sytuacji gdy: próbka nie jest reprezentatywna, uszkodzona, źle oznakowana
lub nie odpowiada wymogom norm i instrukcji wg, których mają zostać przeprowadzone badania. Laboratorium odpowiada za zgodne z
przepisami postępowanie z próbką od momentu przyjęcia jej do badania.
Zleceniodawcy przysługuje prawo uczestnictwa w badaniach wyłącznie jako obserwator.
Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania zasad poufności wyników badań i danych Zleceniodawcy. W przypadku, gdy uzyskane
wyniki wskazują na wystąpienie zagrożenia zdrowia ludzi lub zwierząt, albo ze względów epizootycznych, Zleceniobiorca ma prawo odstąpić
od zachowania poufności oraz ma obowiązek powiadomić właściwe organy.
Koszt realizacji zlecenia zostanie ustalony wg aktualnie obowiązującego cennika.
Zleceniodawca oświadcza, że w przypadku konieczności rozszerzenia zakresu przeprowadzanych badań, w celu ich prawidłowego wykonania
przez Zleceniobiorcę, zgadza się na pokrycie kosztów z tym związanych bez osobnego zlecenia.
Termin wykonania badań wynika ze stosowanej metody. Laboratorium wystawia i wysyła sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu 5 dni
po zakończeniu badania.
Na wniosek Zleceniodawcy wyniki badań mogą zostać podane z ich niepewnościami.
Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo przekazywania sprawozdań z badań oraz opłat za nie za zaliczeniem pocztowym.
Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia pisemnej skargi/reklamacji w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania
z badań. Skargi zostaną rozpatrzone w trybie określonym we wdrożonym systemie zarządzania. Spory wynikające z realizacji umowy
rozstrzyga sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy.
W przypadku zwłoki w zapłacie faktury Zleceniobiorca będzie naliczał odsetki ustawowe.
Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i wykorzystanie danych do opracowań statystycznych.
W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.
Oszacowanie niepewności – w razie potrzeby wpisać metodę badawczą, której wyniki mają zostać
podane z niepewnością
Interpretacja wyników badań - jeśli tak proszę wpisać wymagania względem, których ma zostać przeprowadzona:
Jan Kowalski
Podpis i pieczątka Zleceniodawcy
Termin realizacji zlecenia:
Data i godzina dostarczenia
próbek do Laboratorium:
Podpis i pieczątka Zleceniobiorcy
Przegląd zlecenia – uwagi:
strona 2/2
Data i podpis osoby dokonującej przeglądu
Wypełnij tylko białe pola
załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych
krew/surowica zwierząt - koniowate
KREW/SUROWICA ZWIERZĄT – KONIOWATE
Dane dotyczące próbek:
X
gatunek zwierzęcia
koń
osioł
nazwa zwierzęcia
„Basia”
numer identyfikacyjny zwierzęcia
POL
płeć: Klacz
data pobrania krwi:
2
rasa:
26 lipiec 2011
5
5
inny, wpisz jaki
0
0
Kuc szetlncki
3
7 9
0
0
1
2
data urodzenia: 02.02.2011
imię
i nazwisko Lek. wet Janina Kowalska
pobierającego,
Lecznica „ZWIERZAK”
podpis –
Lecznica:
Dane hodowcy:
Imię i nazwisko:
Województwo:
Jan Kowalski
Podkarpackie
Powiat: Krosno
Gmina: Krosno
Adres:
Ulica:
Miejscowość:
Nr
domu:
Ulica Powstańców Warszawskich
Krosno
Kod pocztowy:
Data i podpis właściciela zwierzęcia:
38-400
Nr
lokalu:
11
Poczta:
22
Krosno 2
Jan Kowalski
26 lipiec 2011
Wybrane metody badań
1
wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć „X” – zaznaczenie w kolumnie 3
Lp.
1
1
Norma / Metoda badawcza
Norma / Metoda
badawcza wybrana przez
Zleceniodawcę 1
2
Obecność specyficznych przeciwciał
Pseudomonas
26 dla
lipiec
2011 mallei odczynem wiązania
dopełniacza (OWD) w diagnostyce nosacizny koni; metoda jakościowa.
PB-26 edycja 2 z dnia 22.09.2009 r.
3
X
2
Obecność specyficznych przeciwciał dla Trypanosoma equiperdum odczynem wiązania
dopełniacza (OWD) w diagnostyce zarazy stadniczej koni; metoda jakościowa.
PB-27 edycja 2 z dnia 22.09.2009 r.
X
3
Obecność specyficznych przeciwciał dla wirusa niedokrwistości zakaźnej koni (EIA)
testem immunodyfuzji w żelu agarowym (AGID); metoda jakościowa.
PB-22 edycja 2 z dnia 22.09.2009 r.
X
Parafka Zleceniodawcy:
strona 1/2
J. Kowalski
Wypełnij tylko białe pola
załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych
krew/surowica zwierząt - koniowate
Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB 1077.
Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl.
Jan Kowalski
26 lipiec 2011
Podpis Zleceniodawcy, data
UWAGI – w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę
Ocena stanu próbek – wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia
Warunki dostarczenia próbek:
stan dostarczenia
opakowanie uszkodzone
opakowanie nieuszkodzone
Bez zastrzeżeń
Próbki przyjęte warunkowo
Data, podpis
strona 2/2
załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych
krew/surowica zwierząt – bydło, owce, kozy
Wypełnij tylko białe pola
KREW/SUROWICA ZWIERZĄT – BYDŁO, OWCE, KOZY
Dane dotyczące próbek:
numer identyfikacyjny zwierzęcia - nr kolczyka
płeć:
Krowa
data pobrania
krwi:
bydło
X
gatunek zwierzęcia:
wiek:
25 lipiec 2011
9
PL
9
9
2 lata
owca
0
0
koza
3
7 9
tak
ciąża:
0
X
0
1
2
nie
imię
i nazwisko Lek. wet Janina Kowalska
pobierającego, podpis Lecznica „ANIMALS”
– Lecznica:
Dane hodowcy
Imię i nazwisko:
Jan Kowalski
Województwo:
Podkarpackie
Powiat: Krosno
Gmina:
Krosno
Adres:
Ulica:
Nr
domu:
Ulica Powstańców Warszawskich
Miejscowość: Krosno
Kod pocztowy:
Nr
lokalu:
11
38-400
22
Poczta: Krosno 2
Identyfikator gospodarstwa P L 100000000262626
Data i podpis właściciela zwierzęcia:
Jan Kowalski
26 lipiec 2011
Wybrane metody badań
1
wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć „X” – zaznaczenie w kolumnie 3
Lp.
1
1
Norma / Metoda badawcza
2
Obecność specyficznych przeciwciał dla wirusa enzootycznej białaczki bydła (BLV) testem
ELISA; metoda jakościowa. PB-12 edycja 2 z dnia 09.09.2009 r.
2
Obecność przeciwciał anty-Brucella abortus w surowicy zwierząt metodą odczynu kwaśnej
aglutynacji płytowej OKAP; metoda jakościowa. PB-19 edycja 2 z dnia 09.09.2009 r.
3
Obecność specyficznych przeciwciał dla drobnoustrojów Brucella spp. odczynem wiązania
dopełniacza (OWD); metoda jakościowa. PB-20 edycja 2 z dnia 15.09.2009 r.
4
5
6
Obecność specyficznych przeciwciał dla drobnoustrojów Brucella spp. odczynem aglutynacji
probówkowej (OA); metoda jakościowa. PB-21 edycja 2 z dnia 15.09.2009 r.
Obecność specyficznych przeciwciał dla wirusa zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy
(IBR/IPV) metodą ELISA; metoda jakościowa.
PB-25 edycja 3 z dnia 29.09.2010 r.
Obecność specyficznych przeciwciał dla Coxiella burnetii odczynem wiązania dopełniacza
(OWD); metoda jakościowa.
PB-38 edycja 1 z dnia 06.09.2010
Parafka Zleceniodawcy:
strona 1/2
Norma / Metoda
badawcza wybrana przez
1
Zleceniodawcę
3
X
X
BYDŁO
J. Kowalski
Wypełnij tylko białe pola
załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych
krew/surowica zwierząt – bydło, owce, kozy
Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB 1077.
Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl.
Jan Kowalski
26 lipiec 2011
Podpis Zleceniodawcy, data
UWAGI – w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę
Ocena stanu próbek – wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia
Warunki dostarczenia próbek:
stan dostarczenia
opakowanie uszkodzone
opakowanie nieuszkodzone
Bez zastrzeżeń
Próbki przyjęte warunkowo
Data, podpis
strona 2/2
załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych
krew/surowica zwierząt - świnie
Wypełnij tylko białe pola
KREW/SUROWICA ZWIERZĄT – ŚWINIE
Dane dotyczące próbek:
5
numer identyfikacyjny zwierzęcia:
płeć:
X
samiec
samica
5
wiek: 1 rok
data pobrania
26 lipiec 2011
krwi:
5
maść:
2
6 9
6 6 0
biała
0
1
80
waga:
1
kg
imię
i nazwisko Lek. wet Janina Kowalska
pobierającego, podpis Lecznica „ANIMALS”
– Lecznica:
Dane hodowcy
Imię i nazwisko:
Jan Kowalski
Województwo:
Podkarpackie
Krosno
Powiat:
Krosno
Gmina:
Adres:
Ulica:
Nr
domu:
Ulica Powstańców Warszawskich
Miejscowość: Krosno
Kod pocztowy:
38-400
11
Nr
lokalu:
22
Poczta: Krosno 2
Identyfikator gospodarstwa P L 100000000262626
Data i podpis właściciela zwierzęcia:
Jan Kowalski
26 lipiec 2011
Wybrane metody badań
1
wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć „X” – zaznaczenie w kolumnie 3
Lp.
1
1
Norma / Metoda badawcza
Norma / Metoda badawcza
wybrana przez
Zleceniodawcę 1
2
Obecność specyficznych przeciwciał dla glikoproteiny gE wirusa choroby Aujeszkyego
świń testem ELISA; metoda jakościowa.
PB-28 edycja 2 z dnia 29.09.2009 r.
2
Obecność przeciwciał anty-Brucella abortus w surowicy zwierząt metodą odczynu
kwaśnej aglutynacji płytowej OKAP; metoda jakościowa.
PB-19 edycja 2 z dnia 09.09.2009 r.
3
Obecność specyficznych przeciwciał dla drobnoustrojów Brucella spp. odczynem
wiązania dopełniacza (OWD); metoda jakościowa.
PB-20 edycja 2 z dnia 15.09.2009 r.
Parafka Zleceniodawcy:
strona 1/2
3
X
J. Kowalski
Wypełnij tylko białe pola
załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych
krew/surowica zwierząt - świnie
Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB 1077.
Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl.
Jan Kowalski
26 lipiec 2011
Podpis Zleceniodawcy, data
UWAGI – w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę
Ocena stanu próbek – wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia
Warunki dostarczenia próbek:
stan dostarczenia
opakowanie uszkodzone
opakowanie nieuszkodzone
Bez zastrzeżeń
Próbki przyjęte warunkowo
Data, podpis
strona 2/2