wniosek o udzielenie informacji w sprawie możliwości

Załącznik nr 38 do I-4.2.3
TT - I
Wodociągi Kieleckie Sp. z o.o.
25-701 Kielce,
ul. Krakowska 64
tel. 041-365-31-00, fax 041-345-52-20
WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI
W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI
przyłączenia obiektu budowlanego/ zespołu obiektów budowlanych
do zewnętrznej sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej
DANE ZLECENIODAWCY
1. Nazwa pełna firmy / Imię, nazwisko *
2. Adres siedziby / Adres zamieszkania *
DANE INWESTYCJI
3. Rodzaj istniejącego / projektowanego obiektu budowlanego / zespołu obiektów budowlanych *
4. Adres /lokalizacja istniejącego/projektowanego obiektu budowlanego/zespołu obiektów budowlanych *
9. Do zlecenia dołączam:
1) aktualną mapę sytuacyjno-wysokościową do celów informacyjnych, obejmującą teren inwestycji (2 egz. ),
2) inne:…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………
………………………………, dnia: ………………………
( miejscowość)
Zlecenie sprawdził i przyjął:
……………………………………
(podpis)
* Niepotrzebne skreślić
Czytelny podpis zleceniodawcy
……………………………………
(podpis)