BasDai + Vas

BASDAI + VAS Wskaźnik funkcjonalny ZZSK
Imię i Nazwisko
Data badania
BASDAI – PROSZĘ ZAZNACZYĆ MIEJSCE NA KAŻDEJ LINI PONIŻEJ, ABY WSKAZAĆ ODPOWIEDŹ NA KAŻDE Z PYTAŃ
W ODNIESIENIU DO UBIEGŁEGO TYGODNIA
1. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom zmęczenia, które występowało u Pana/Pani?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ekstremalny
Brak
Wynik
2. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom bólu związanego z ZZSK w obrębie szyi, pleców lub stawów biodrowych?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ekstremalny
Brak
Wynik
3. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom bólu/obrzęk w stawach innych niż stawy szyi, pleców lub stawów biodrowych?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ekstremalny
Brak
Wynik
4. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom dolegliwości ze strony okolic wrażliwych na dotyk lub nacisk?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ekstremalny
Brak
Wynik
5. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom sztywności porannej od przebudzenia się?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ekstremalny
Brak
Wynik
6. Jak długo trwa u Pana/Pani sztywność poranna po przebudzeniu?
0 min
30 min
60 min
90 min
120 min
0 pkt
2,5 pkt
5 pkt
7,5 pkt
10 pkt
Średnia z pkt 5 i 6
Średnią z pnkt 5 i 6 należy dodać do sumy punktów 1,2,3,4 i podzielić na 5
BASDAI
BÓL KRĘGOSŁUPA
1
2
3
4
Brak bólu
5
6
7
8
9
Umiarkowany ból
10
Najsilniejszy ból
Data
OGÓLNA OCENA STANU CHOROBY (aktywności, ciężkości i dalszej prognozy choroby oraz aktywności zawodowej)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Data
2012-11-EDU-2714
1
podpis i pieczęć lekarza eksperta
www.poruszycswiat.pl  Wiedza w jednym miejscu
Opracowanie: dr n. med. Izabela Domysławska
Adiunkt w Klinice Reumatologii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Specjalista chorób wewnętrznych i reumatologii