Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu

Nazwa podmiotu realizuja_cego Swiadczenia rodzinne:
Adres
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ
ZAPOMOGI Z TYTULU URODZENIA DZIECKA
CZE.SCI
Dane osoby ubiegajqcej sif
lmi§ i nazwisko
PESEL*)
Nr dowodu osobistego
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania:
Telefon
w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacyjny (numer paszportu)
Wnoszf o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia dziecka na dzieci:
Lp.
lmi$ i nazwisko dziecka
Data urodzenia
PESEL
1.
2.
3.
4.
5.
|
°
a"
|
|
?
S
|
|
|
n
CZE.S6 II
Oswiadczenie stuzqce ustaleniu prawa do przyznania jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si? dziecka
Oswiadczam ze:
-powyzszedanesa_prawdziwe,
- na dziecko/dzieci wymienione w cz^sci I wniosku nie zostata pobrana jednorazowa zapomoga z tytutu urodzenia dziecka
z innej instytucji.
- zapoznalam/em si§ z warunkami uprawniaja^cymi do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia dziecka.
- zamieszkiwaiam/em na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej prze okres przynajmniej 1 roku przed ztozeniem wniosku
oraz przez okres zasitkowy, w ktorym otrzymuj? swiadczenia rodzinne.
- o zapomog§ z tytutu urodzenia si§ wskazanego we wniosku dziecka nie ubiega si§ inna uprawniona osoba.
Do wniosku dotqczam nast§puja_ce dokumenty:
1
2
3
4
Pouczenie
1. Na podstawie art. 15b ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o swiadczeniach rodzinnych przyznaje sie, z tytutu urodzenia si§ zywego
dziecka, jednorazowa_zapomog§ w wysokosci 1000 zt na jedno dziecko.
2. Jednorazowa zapomoga z tytutu urodzenia si§ dziecka przystuguje ojcu lub matce, albo opiekunowi prawnemu niezaleznie od ich
dochodow.
3. Wniosek o wyptate^ jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia sie dziecka sktada sif w terminie 12 miesiecy od dnia narodzin.
4. Wniosekztozony po terminie wtasciwy organ pozostawia bez rozpatrzenia.
CZESC III
Oswiadczenie dotyczqce formy ptatnosci
Przyznanajednorazowa_ zapomog§ z tytutu urodzenia dziecka: (zaznaczyc wtasciwe)
1. prosze przekazac na konto:
nr rachunku
nazwa banku
2. prosze przestec przekazem pocztowym na adres zamieszkania
3. odbiore za pomoca. posiadanej przeze mnie Karty ptatniczo - bankomatowej
4. wyptacic w formie gotowki
data
podpis osoby ubiegajacej sie