wniosek - Gmina Międzyrzecz

…………………………………
…………………………, …………………
(miejscowość)
(data)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
(dane wnioskodawcy)
(numer telefonu)
Gmina Międzyrzecz
ul. Rynek 1
66-300 Międzyrzecz
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia/zgody na lokalizację lub przebudowę zjazdu
Zwracam(y)
się
z
wnioskiem
o
wydanie
zezwolenia
na lokalizację/przebudowę1 zjazdu z drogi gminnej/powiatowej/wewnętrznej2
……………………………………………..3 w …………………………………4
na nieruchomość oznaczoną, jako działka numer ewidencyjny …………………
(obręb ………………………………)5 do ………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………6
Załączniki (właściwe zaznaczyć):
1. Mapa sytuacyjno-wysokościowa do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1 000 („czysta”).
2. Mapa sytuacyjno-wysokościowa do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1 000,
z zaznaczeniem osi lokowanego/przebudowywanego zjazdu.
3. Projekt zagospodarowania terenu nieruchomości prywatnej w skali 1:500 lub 1:1 000, na którym
przedstawiono wszystkie obiekty istniejące lub projektowane wraz z ich oznaczeniem.
4. Kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości (aktu notarialnego
lub wypisu z rejestru gruntów), potwierdzona za zgodność z oryginałem.
5. Kopia decyzji o warunkach zabudowy lub wypisu z miejscowego planu zagospodarowania
przestrzennego, potwierdzona za zgodność z oryginałem.
6. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury dla projektanta/architekta
– oryginał lub odpis/kopia potwierdzone za zgodność z oryginałem.
7. Dowód wniesienia opłaty skarbowej na kwotę 82,00 PLN – za wydanie zezwolenia na lokalizację
zjazdu do nieruchomości przeznaczonej na cele inne niż budownictwo mieszkaniowe7.
8. Dowód wniesienia opłaty skarbowej na kwotę 17,00 PLN – za udzielenie pełnomocnictwa
lub prokury.
9. Inne (np. pisemna informacja dotycząca charakteru lub zakresu przebudowy zjazdu, itp.).
……………………………………………
(Czytelny podpis)
2 – niepotrzebne skreślić
3 – wpisać numer/nazwę drogi lub numer nieruchomości
– niepotrzebne skreślić
5 – wpisać numer i obręb nieruchomości
6 – wpisać typ/nazwę obiektu
– wpisać nazwę miejscowości
7 – dotyczy wyłącznie dróg publicznych (tj. gminnych lub powiatowych)
1
4