wniosek o wyrażenie zgody na lokalizację zjazdu z drogi

WNIOSKODAWCA
………............…………, dnia .................................
..........................................................
..............................................................
nazwisko i imię
........................................................
........................................................
BURMISTRZ MIASTA I GMINY
SEROCK
Rynek 21, 05 – 140 Serock
adres zamieszkania/ siedziby firmy
.......................................................
telefon kontaktowy
W niosek o wyrażenie zgody na lokalizację zjazdu
Proszę o wyrażenie zgody na lokalizację zjazdu z drogi gminnej
nr / nazwa / ................................................................... w miejscowości ........................................
.......................................................... do działki nr ....................................., będącej własnością
Pana / i / .............................................................................................................................................
zam. ...................................................................................................................................................
Proponowana lokalizacja zjazdu została przedstawiona na mapie sytuacyjno –
wysokościowej do celów projektowych, stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku.
Proszę o wydanie warunków technicznych dotyczących budowy przedmiotowego
zjazdu.
...................................................................
podpis
Załączniki:
1.
2.
3.
Mapa systuacyjno – wysokościowa do celów opiniodawczych lub projektowych z zaznaczoną lokalizacją zjazdu - 2 egz.
Opłata skarbowa – 82 zł.
Pełnomocnictwo Inwestora – wymagane w przypadku składania wniosku przez inną osobę.