WZÓR wniosku

WZÓR wniosku
………………………………., dnia ………………
(Miejscowość)
WNIOSKODAWCA
............................................................................
(imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorstwa - pieczątka)
............................................................................
(dokładny adres, siedziba)
............................................................................
(telefon kontaktowy)
Burmistrz Gminy Kłecko
Ul. Dworcowa 14
62-270 Kłecko
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli / utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną*
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na:
a. Prowadzenie hodowli psów rasy ……………………………………………*
b. Utrzymywanie psa (psów) rasy ...……………………………………………*
1.
2.
Planowany sposób oznakowania psa: …………………………………………………
Miejsce oraz warunki w jakich prowadzona będzie hodowla lub utrzymywane będą psy oraz sposób
zapewnienia bezpieczeństwa ludzi oraz zwierząt: …………………………………………………………………………………
Oświadczam, że znane mi są przepisy porządkowe dotyczące osób utrzymujących zwierzęta domowe zawarte w
uchwale Rady Miejskiej Gminy Kłecko „Regulamin utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Kłecko”.
……………………………………………………………………
Podpis Wnioskodawcy
Załącznik:
1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej ( 82,00 zł)
*niepotrzebne skreślić