Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub

WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENEI HODOWLI
LUB UTRZYMANIE PSA RASY UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ
Podstawa prawna: art. 10, ust.1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (tj. Dz.U. z 2013
r. poz. 856 ze zm.), rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia
2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznanych za agresywne (Dz. U. Nr 77, poz. 687)
Koronowo, dnia ................................................
.................................................
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
..................................................
..................................................
(adres)
..................................................
(nr PESEL i nr dowodu osobistego lub REGON)
Urząd Miejski
w Koronowie
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na :
□ prowadzenie hodowli
□ utrzymanie
psa (amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallirquin), buldog amerykański, dog
argentyński, pies kanaryjski (Perro de Resa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian
karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski)** rasy uznawanej za agresywną:
* - rodzaj zezwolenia wyraźnie zaznaczyć
** - właściwą rasę zaznaczyć poprzez wyraźne podkreślenie
Inne dane dotyczące psa:
1. Pochodzenie …………………………………………………………………………………………
2. Wiek ………………………………………………………………………………………………...
3. Płeć ………………………………………………………………………………………………….
4. Ewentualny sposób trwałego oznakowania …………………………………………………………
5. Miejsce utrzymania (adres) i warunki utrzymania (np. dom jednorodzinny, wielorodzinny,
posiadane ogrodzenie wokół posesji – podać wysokość, inne zabezpieczenia - opis)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………
Podpis wnioskodawcy