PODANIE o przyjęcie do IV Liceum Ogólnokształcącego dla

PODANIE
o przyjęcie do IV Liceum Ogólnokształcącego dla Dorosłych
I.
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
Imię …………………………. Drugie imię ……………………………… Nazwisko:..............................................
Nazwisko panieńskie dla mężatek ………………………………………………………………………………….
PESEL ……………………………………………..
Data urodzenia …………………………… Miejsce urodzenia: ........................................................................
Adres zamieszkania ucznia :
Ulica ………………………….………………… Nr domu ……………………….. Nr lokalu ……….….……….
Kod pocztowy ………………………….. Miejscowość ………………………………………….…….………….
Poczta …………………….…………………… Województwo …………………………………………….……...
Powiat …………………………………..…………….. Gmina ……………………………………….……………
Telefon: ..................................................................................................................................
Dane osobowe rodziców/ prawnych opiekunów:
Imię matki …………………………… Nazwisko ……………………..…………………………………………..
Telefon ………………………………………….
Adres: ulica ……………...…………..……………… nr domu…………………… nr lokalu ……………………..
Kod pocztowy ………………………………….. Miejscowość ………………….………………………………..
Imię ojca ……………………………… Nazwisko ………………………………………………………………….
Telefon ………………………………………….
Adres: ulica …………………………...…………… nr domu…………………… nr lokalu ………………………
Kod pocztowy ………………………………….. Miejscowość ………………………...…………………………..
II.
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie do klasy
I / II
IV Liceum Ogólnokształcącego dla Dorosłych:
języki obce, których się uczyłem(łam): 1. ..............................................................poziom.........................................
2. .............................................................poziom.........................................
jeżeli zostanę przyjęty jako główny wybieram język ………………………………………………………………..
Załączniki (zakreśl, które składasz)
1.
2.
3.
4.
Świadectwo ukończenia gimnazjum w oryginale
Świadectwo ukończenia ZSZ w oryginale
Trzy fotografie
Opinia/orzeczenie** poradni psychologiczno-pedagogicznej - jeśli uczeń takową posiada
*dane podaje słuchacz niepełnoletni ** podkreśl rodzaj dokumentu
absolwent ZSZ do klasy II sem.III
Data ......................................




.......................................................................
Podpis słuchacza
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji
do szkoły. Nadto, w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym, wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę, organ
założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać
się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. nr 133, poz. 833).
Data i podpis kandydata
……………………………………………..