pobierz

Bydgoszcz, dnia
...........,
nazwisko i imiq
adres i nr telefonu
nr dowodu osobistego
Wniosek o udostepnienie dokument6w
I. Na podstawie art.
8r ustawy o sp6ldzielniach mieszkaniowych z dnia 15.12.2000r.
(tekst jednotity Dz.U. nr 119 poz. 1116 z dnia 2003 r. z p6iniejszymi zmianami)
wnioskujq o odplatne sporzedzenie kopii lub umoZliwienie wykonania nieodplatnie
fotokopii:
!
kopii/fotokopii uchwaly organu Sp6ldzielni
z dnia
ff . ...
- uchwaly Zarzqdu
n
- uchwaty Rady Nadzorczej z dnia
..
- uchwaty Walnego Zgromadzenia
Sp6ldzielnizdnia
..... nr
..
ff
..
kopii/fotokopii protokolu obrad organ6w Sp6ldzielni:
- obrad Zarz4du z dnia
- obrad Rady Nadzorczej z dnia ..
- obrad Walnego Zgromadzenia
z dnia
n
kopii/fotokopii protokolu z lustracji dzialalno6ci Sp6tdzielni zarok
n
kopii/fotokopii rocznego sprawozdania finansowego Sp6ldzielni za rok
n
kopii/fotokopii faktury wystawionej w
n
kopii/fotokopii umowy z
dnia
..
dniu
.
.. nr ..
.. zawartej przez Sp6ldzielniq z osobqtrzeci4
(dane osoby hzeciejlkonhahenta: imiq, nazwisko lub nazwafirmy),
*
1.
OSwiadczam, i2 zgodnie z nrt. 29 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. @z.U . 02.101.926
pfiLniejszymi zmianami) zobowiqzujq siq do ochrony danych osobowych zawrrtych w sporz4dzonych i
udostqpnionych mi kopiach dokument6w. OSwiadczam takLe 2e znana jest mi odpowiedzialno56 karna wynikaj4ca z
przepis6w w/w ustawy w przypadku naruszenia ochrony danych osobowych.
z
ll ust. 4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji z dnia 16 kwietnia 1993 r.
p6Zniejszymi zmianami) zobowi4zujq siq do ochrony informacji posiadaj4cych wartoSd
gospodarcz4 przedsiqbiorcy zawartych w sporz4dzonych i udostgpnionych mi kopiach dokument6w. Oswiadczam
takie Le znana jest mi odpowiedzialno5t karna wynikaj4ca z przepis6w w/w ustawy w przypadku ujawnienia
informacji stanowi4cych taj emnicq przedsiqbiorstwa.
2.
O5wiadczam, i2 zgodnie z art.
(Dz.U. 03.153.1503
z
/ data
Formularz XVI/Wersi a 02 I 201 4 -0 1 -1 5
t podpis czlonka BSM/
-2-
*
Nale2y zaznaczyt dokument o kt6rego sporzqdzenie i udostqtrtnienie wnioskuje czlonek
Sp6ldzielni oraz formq udostqpnienia (kopia/fotokopia). Odplatnie sporzqdzane sq jedynie
kopie w formie papierowej. Sp6ldzielnia nie zapewnia zaplecza technicznego
um o 2 liw i aj qc e g o wy kon ani e fo t o kopii, cz I on ek kor zy s t a z w I a s ny ch urz qdz en.
II. Potwierdzenie otrzymania kopii dokument6w:*
Niniejszym oSwiadczam, Le w zwi4zku ze zloLonym w dniu
o udostqpnienie kopii dokumentilw, otrzymalemlam w dniu
Sp6ldzielni kopie nastqpuj4cych dokument6w:
..... r. wnioskiem
... r. w siedzibie
1.
2.
a
J.
4.
5.
6.
I dxa
*W zwiqzku z obowiqzujqcymi w ustawie o sp6ldzielniach
i podpis czlonkaBsM/
mieszkaniowych przepisami
karnymi, warunkiem koniecznym udostqtnienia sporzqdzonych przez Spoldzielniq kopii
dokumentiw jest zloienie przez czlonka oiwiadczenia potwierdzajqcego ich otrzymanie.
P owy 2 s z e d o ty c zy r 6wn i ei ud o s t qpni eni a d okum en t 6w w p o s t a ci fo t o kopii.
III. Adnotacja
pracownika Sp6ldzielni upowaZnionego do sporz4dzenia i udostqpnienia
kopii dokument6w wnioskowanych przez czlonka na okolicznoSd odmowy zlo2enia
oSwiadczenia przez czlonka potwierdzaj4cego otrzymanie dokument6w.
W dniu
... r. Panli
odm6wil/a zloaenia o6wiadczenia
potwierdzaj4cego otrzymame przygotowanych kopii nastqpuj4cych dokument6w:
1.
2.
a
J.
4.
5.
6.
W zwt4zka zpowylszymprzygotowane kopie dokument6w nie zostaly wydane.
I data i podpis upowaznionego pracownika/
Formularz XVI/Wersj a 02/ 201 4 -0 I -l
5