bryg. mgr inż. Wojciech Grabarek

POUCZENIE
1,
Osoba składająca oświadczenie majątkowe wlpeŁria dwie jego integralne części: w częściA oświadczenia zawarte są
informacje doĘczące stanu majątkowego, w częściB zaśinformacje doĘczące daty i miejsca urodzenia, nrrmeru
PESEL, adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położeńa nieruchomości niepodlegające
publikacji wBiuletynie InformacjiPublicznej w zakresie określonym w art,57aust. i1 ustawy zdnia2ł sierpnia 1991 r.
o Pństwowej StraĄ Pożarnej.
Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana do zgodnego prawdą, starannego i zupehrego wypehiania
-
2,
3.
4.
kńdej z rubryk oświadczenia zrajdujących się w poszczególnych jego,częściach ( ontaczonych lit. A i cyframi
rąrrnskimi albo lit. B) oraz punktach i pozycjach tabel ( oznaczonych cyframi arabskimi ), kierując się treścią
zarńe szc zonych obj aśnień.
Jeżeliposzczególne częścii punkty oświadczenia nie znajdują w konłretnlłn przypadku zastosowania, naleĘ skreślić
niewłaściwesformułowanie w nich zawurte.
W prąrpadku wyczerpania miejsca ptzewidzianego w formularzl na podanie informacji w ramach poszczególnych
części,punktów lub pozycji, do oświadczenia naleĘ dołączyć arkusze formatu A4 zawierające; uzupeŁrienie
wymaganych informacji w Ńładzie i stopniu szczegółowościokreślonych we właściwychpunktach oświadczenia,
oznaczŻnie formularza oświadczenia, części,punktu ipozycji, do których odnoszą się te informacje, oraz datę i podpis
składaj ącego oświadczenie.
OŚWIADCZEME O STANIE MAJATKOWYM
OSOBY PEŁNąCEJ FLINKCĘ ORGANU PAŃSTWOWEJ STRAZY POZARMJ
czĘŚc A
Ja,ńżej podpisany
(a)
,
Wojciech Grabarek
( imię
/imiona i nanvisko, nazwisko rodowe)
PeŁriący ( a) służbę
Komenda Powiatowa Pństwowej Sttńy Pożarnej w Kępnie, ul. Broniewskiego 12, 63-600 Kępno, Komendant Powiatowy
(
miejsce (a) pełnienia służby - nanva i adres oraz stanowisko służbowelub funkcja)
po zapozraniu się z przepisami ustawy z dniaZ4 sierpnia 1991 r. o Pństwowej StruĘ Pożamej (Dz. IJ. z2009 r. Nr 12, poz,68, z
późn. an.), składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art, 57a tej ustawy ':
' We właściwykwadrat wpisać
mŃX
orazlzupełnić odpowiednio dane.
Strona 1 z 11
aw
zarl ią7f,cu
z naw iązanięm
sto
sunku słuzb owego
(należy podać stanowisko lub funlrcję oraz datę ich objęcia)
|iwedługstanunadzień3lgrudniarokupoprzedniego,tj'20l5roku...-.....:....
(nal
=
w
zvłiązktl z r ozwiązaniem stosunku słuzbowe go,
(
=
e
Ę p odać, ;;:
;;';:;;' ; i;ń;) j
",
i
i,. na*,
nie
m aj
qtkow e)
.
naleĘ podać stanowisko lub funkcję oraz datę opuszczenia stancryiska lub zaprzestania pełnienia funl<cji)
w rwiv]ll z żądaniem przełożonegouprawnionego do mianowania lub powołania
}
(naleĄl podać dzień, na
lłóry sHadanejest oświadczenie)
podaję wedfug stanu na olaeślony powyżej dzień następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium
Rzec4ryospolĘ Polskiej oruz poza jej grarricami,
I
*:
1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości/ nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości
( nie dotyczy gospodarstwa rolnego - informacje w błn zakresie nalezy podać w pkt 2 )
Zakres informacji
Poz.
l
Opis nieruchomości
(dom, mieszkanie, lokal uĄtkowy, p|ac, dzialkarodzaj zńudowy, gardż, halą magazyn, inne-
Nieruchomość 1.
Nieruchomość 2.
Nieruchomość3.
działka pod
zabudowę
mieszkaniową
wymienić)
951
2
powierzchnia nieruchomości w m
J
Wskazanie, czy nieruchomośćnaleĄ do
majątku osobistego osoby składającej
oświadczenie czy do majątku objętego
małżeflską wsp ó lno ścią maj ątkową
małzeńska
wspólnota
majątkowa
4
Tytuł prawny do władania nieruchomością
własność
2
(własność,współwłasność:małźęńskalub z osobą
trzecią- wielkośćudzińl, udział wę wspólnocie
gruntowej, spółdzielcze własnościoweprawo, inny
tytuł - wymienić)
5
Forma nabycia nieruchomo ści
kupno
(kupno, spadek, duowizną zunianą miesięnie
współwłasności,zasiedzenie, inna forma - wymienić)
*
Niewłaściweslaeślić.
Strona
2zLL
6
Wartośćnieruchomości z ostatlriego
posiadanego dokumentu określającegotę
wartość albo- w prąrpadku braku takiego
dokumentu- data i cena nabycia z aktu
notarialnego lub innego dokumentu
stwierdzającego nabycie nieruchomoś ci ( należry
alłnotarialny
z7
g;rudnia 1996 roku,
cena nabycia
6.657,00
PLN
podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów).
W prąrpadku braku wynrienionych
dokumentów podać opis nieruchomości
iprzybliżoną
2.
2
jej nabycia lub wybudowania
@nie
posiadam gospodarstwa rolnego *:
j
Poz.
1
datę
Zakres informacji
Gospodarstwo rolne
1
Gospodarstwo rolne 2.
Forma gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej
w gospodarstwie rolnym produkcji rolnej
Powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego
wha
Rodzaj zabudowy
J
(dom, budlłtki gospodarcze, np. stajnią stodołą innewymienić)
4
5
Powierzchnia wskazanych wyżej budynków w m2
Wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku
osobistego osoby składającej oświadczenie czy do
majątkuobjętegomaŁżeńskąwspólnościąmajątkową
Tytuł prawny do władania gospodarstwem
6
(własność,wspófułasność : małżeńska lub z osobą trzeciąwięlkość udziału, uĄrtkowanie wieczyste, uĄrtkowarrie,
dzierżawą udziń wę wspólnocie gruntowej, inny t}tuł
wymienić)
Forma nabycia gospodarstwa
7
8
( kupno, spadek, darońzną zarrtianą miesienię
wspóhrłasności, zasiędzęnie" inna forma- wvmienić )
Wartośćgospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego
dokumentu olaeślającego tę wartośćalbo w przypadku
braku takiego dokumentu- data i cena nabycia z aktu
notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego
nabycie gospodaxstwa (nalezy podaćrodzaj i datę wydania
tych dokumęntów).
W prąpadku braku wymienionych dokumentów podać
opis gospodarstwa i przybliżoną datę jego nabycia lub
wybudowania
*
Niewłaściweskreślić.
Strona 3
zLl
3. Posiadam zasoby
pieniężne/nieaesłt@
*:
Przynależnośćdo majątku
Zakres informacji
Poz.
objętego
wspólnością majątkową
Przynależnośćdo majątku
osobistego składającego
oświadczenie
130 000 pln
Kwota środków pieniężnych zgromadzolych
w walucie polskiej
1
maźeńsĘ
(suma środków zgromńzonych w gotówce orazna
rachunkach bieżących i lokatach prow adzony ch pr zez
banki, spółdzielcze kasy oszczędnościowo - kredytowe
lub inne instytucje finansowe)
Kwota środków pienięhych zgromadzony ch
",
w waluciq obcej
(w rozbiciu na poszczególne waluty- suma środków
zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących
lokatach prowadzonych przezbat*i lub inne ins§rtucje
i
finansowe )
3 0 jednostek funduszu
"Superfund SFIO Pienięzny
PLN" nab}łych l5.10.20l5 w
cenie 10.000 pln.
93,976 l
Papiery wartościowe
3
(rodzĄ, ilość,data i cena nabycią a w przypadku
papierów wartościowych w obrocie publiczrrym- wartość
rynkowa na dzień z]ożenia oświadczenia)
il
@nieposiadammienianabytego*odSkarbuPaństwa,innejpaństwowejosobyprawnej,
gminy lub związku międrygminnego, powiatu, zrviązku powiatóq związka powiatowo-gminnego lub związku
metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu :
Pon
l
,,
Zakres informacji
Składnik mienia
1.
Składnik mienia 2
.
Składnik mienia
3.
Rodzaj mienia
powierzchnia w ha lub rn?
prązpadku nabycia nieruchomości
gruntowej, domu, mieszkania )
(w
3
4
Wskazanie, czy mienie zostało nabyte
do majątku osobistego osoby składającej
oświadczenie, czy do majątku objętego
mŃżeńską wspólno ścią maj ątkową
Tytuł prawny do władania mieruem
(
własność,wspóhrłasność małżęń§ka lub
więlkośćudziału,
uĄtkowanie wieczyste, ufikowanie,
dzięrżawa. inny tytuł - wymienić)
z osobą trzecią-
*
Niewłaściweskreślić.
Strona
4zt1,
5
Dane podmiotu, od którego mienie nabyto
(nazwa i adres )
Wartośćnabytego mienia z ostatniego
posiadanego dokumentu określającego
tę wartość ,a w przypadku braku takiego
dokumentu- data i cena nabycia z alłu
6
notarialnego lub innego dokumentu
stwierdzającego nabycie mienia ( naleĘ
podaćrodzaj i datę wydania Ęch dokumentów)
ilI
1.
Jestem/ nie jętem* członkiem zarząda, rady nadzorczej lub komisji
spółdzielni
":
Zakres informacji
Poz.
1
rewĘjnej spółki prawa handlowego lub
Podmiot
1.
Podmiot 2.
Podmiot 3.
Nazwa i adres spółki, spółdzielni
Pehione funkcje lub zajmowane stanowiska
,,
(w
3
t/m człoŃostwo w zarządzie,radzie
nadzorczei. komisii rewizvinei )
Data rozpoczęcia pełnienia firnkcji lub
zaimowania stanowisk
2.atzrsł+@lnie
Poz.
1
uczestniczę* w spólkach cywilnych lub spółkach prawa handlowego:
Zakres informacji
Spółka 1.
Spólka 2.
Spółka 3.
Nazwa i adres spółki
Forma prawra uczesfirictwa w spółce
2
3
*
(wspólniĘ parher, komandytariusz,
komplementariusz, udziałowięc,
akcionarillsz)
Data roąoczęcia uczesfirictwa
w soółce
Nięwłaściweskreślić.
'Nie doĘczy
członkowstwa w radach nńzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
Strona
5ztl,
3.@nieposiadamudziałówlubakcji*współkachprawahandlowegolubiesłem/niejestem*
wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych
Poz,
Zakres informacji
l
Nazwa i adres spółki
,
Ilośći wartość nominalna wkładów lub
3
Ilośći wartość nominalna akcji,
a w przypadku akcji w obrocie
publiczrym - wartośćrynkowa na dzień
ńożenia oświadczenia
4
DatanaĘcia wkładów, udziałów lub akcji
:
Spółka
Spółka 2.
1
Spółka 3.
udńałów
Iv
prewaezł' zawiesił
nie prowadzę
działalnościgospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami *,zaruąłzanl nie zarządzam * taką
działalnościąłrb-iestem/ nie jestem* przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności3:
Poz.
Zakres informacji
Podmiot
Podmiot 2.
1.
Podmiot 3.
Nazwa/ firma prowadzonej lub zarządzanej
działa]nościgospodarczej, lub któĘ
1
osoba składaj ąca oświadczenie jest
przedstawicielem lub pehromocnikiem, oraz
numer NIP, REGON lub
KRS
właściwvdla tei dńńalności.
7
Wskazanie, cry działalnośćgospodarcza jest
przez osobę składającą oświadczenie
prowadzona czy zarządzana, czy jest
przedstawicielem lub pehromocnikiem
tej działalności
v
Posiadam składniki rzeczowel.is posiadam sldeCnikóry rgeegenT,eh* mienia ruchomego o wańości jednostkowej
powyżej 10 000 złotych :
Poz.
Zakres informacji
Składnik mienia
1.
Składnik mienia
2.
Składnik mienia
3.
Rodzaj mieniaruchomego
1
*
3
pojazdy mechaniczne, sprzęt rolniczy, jachĘ
łodzie, dzieła sztuki, biZuteria Ę.- wymienić)
(
pojazd mechanicany
pojazd mechaniczny
Niewłaściweskeślić.
Nie dotyczy to działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresię prodŃcji roślinnej i nvierzęcej, w formie i zakręsię gospodarstwa
rodzinnego.
Strona 6
ztL
2
Wskazanie czy mienie naleĘ do majątku
osobistego osoby składaj ącej
oświadczenie czy do majątku objętego
małżeńską wspólnością maj ątkową
3
Tytuł prawny do władania mieniem
mŃżeńska wspólnota
majątkowa
małżeńska wspólnota
własność
własność
majątkowa
(własność,wspóhvłasnośćmałżeńska lub
z osoba tr zecią- wielkośćudziału,
4
ubtkowanię, innytłtuŁ wymienić )
Wartośćskładnika mienia z ostatniego
posiadanego dokumentu określającego
jego wartośćalbo- w pr4lpadku braku
takiego dokumentu- data i cena nabycia
składnika mienia z dokumentu
stwierdzającego jego nabycie (la|eĘ
podać
rolzaj
samochód osobowy
samochód osobowy
llabyĘ 26 czerwca2013
nabyty01 czerwca2}ll
35.000 pln
roku w drodze
darowizny, wartość
przedmiofu 30.000 pln
volkswagen golf plus
2,0 tdi, 2009 rok
volkswagen golf
1,9 tdi, 2004 rok
roku w drodze kupną
wartość przedmiotu
oraz dŃę wydania tych
dokumentów ).
W przypadku braku wymienionych
dokumentów podać opis składnika mienia i
przyblźoną datę jego nabycia lub
wytworzenia
5
Marka, model i rok prodŃcji
- w prąpadku pojazdów mechanicznych
vI
a)
1. Jesten/ nie jestem* podmiotem zobowiązańpieniężnych
o wartościjednostkowej powyżej 10 000 złotych , w
kredytówo pożryczek i wierzytelności :
Poz.
Zakres informacji
Zobowiązanie1.
Zobowiązanie2.
Ęm
Zobowiązznie3.
Rodzaj zobowiązania
1
(
kreĄt, poĘczką wierzytelność, inne
zob ow iązanie- wymienić )
2
Dane podmiotu, wobec którego powstało
zobowięańe
(
nazwa banki, urzędu, ins§tucji, firmy,
innego podmiotlJ.uvraz z adresęm,
a w przypadku zobowięń wobec osób
fizy cmy ch nalezy wpisać,, zob owiązanie
wobęc osoby finlczr'lęi"\
*
Nięwłaściweskęślić.
1 ustawy z dnia23 kwiętnia 1964r.- Kodeks cywilny (Dz. U. Nr l6, poz. 93, zpóźn.zm.) podmiotami stosuŃu
zobovłięania są dłuznik orazwierzyciel. W nviązku z Ęm osoba składająca oświadczęnię podaje w częściA-VI pkt I oświadczenia
informacje o zobowiązaniach w zakresie określonlłrnw tabeli, wtedy gdyjest dłużnikięm albo wierzycielęm w ramach poszczególnych
4) W myśl art. 353§
stosunków zobowiązaniowych.
Strona 7 z 11
3
4
Zdarzenie, w związf,ętl
zobowięania
zktórp
powstało
Kwota zobowiązańa oraz kwota
pozostała do spłaĘ
Termin spłaty zobow iązania
5
(
jeżeli jest określony w treścizobowięania)
2. Jesten/ nie jestem * podmiotem praw majątkowych niewymienionych w innych częściach oświadczenia :
Poz.
Zakres informacji
Prawo majątkowe
1.
Prawo majątkowe 2.
Prawo majątkowe 3.
Rodzaj prawa majątkowego
1
ograniczone prawa rzeczowe, prawa
autorskie, prawa do w}łrralazku, patentu,
inne prawo- wymienić )
(
Dane podmiotu, wobec którego przysługuje
prawo majątkowe
2
( nazwa banku, urzędu, ins§rrucji, firmy,
innego podmiotlf wraz z adresem,
a w przypadku praw wobec osób
ftzycznych naleĄ wpisać : ,, prawo
majątkowe wobec osoby ftzycmej")
3
Zdarzenie, w zw iąz}<tl z lłórym
powstało prawo maj ątkowe
Wartośćprawa maj ątkowego
z ostatniego posiadania tego dokumentu
4
olaeślającegojego wartość albow prąpadku braku takiego
dokumentu- data u cena nabycia
prawa majątkowego z dokumenfu
stwierdzającego jego nabycie (należy
podńrodzaj oraz datę wydania tych
dokumentów).
W prąpadku braku wymienionych
dokumentów podać opis prawa
maj ątkowe go i pr zybliżoną datę j e go
nabvcia lub powstania
*
Niewłaściweskreślić
Strona
8ztL
Uzyskałem (am) w roku ubiegĘm
przychody/f,i*zy§łś
*,
Należry podać w poniższej tabeli:
o
źródłauzyskanego przychodu zgodnie zpodzińem formularza oświadczenia na części,w których został wynieniony
stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np,
:
CzęśćA -I : przychód znajmunieruchomości,przychódz dzierżawy, przychód z gospodarstwa rolnego ( z uwzględnieniem
rodzaju i wysokości dotacji dopłat), odsetki zlokat bankowych, przychód z posiadanych papierów wartościowycĘ
CzęśćA_ II : przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Pństwa, innej pństwowej osoby prawnej, gminy lub
zvłiązku międzygminnego, związktlpowiatów, rwiązf,ol powiatowo-gminnego lub związku mefropolitalnego, które podlegało
zbyciu w drodze przetargo,
CzęśćA_ III: przychód zSlńu członkowstwa w organach stanowiących osób prawnych,udziaĘ w zysku podmiotów
gospodarczych wymienionych w tej części,
CzęśćA- IV: przychód zprowadzonej|ub zarządzanej dzińalności gospodarczej wymienionej w tej części,
CzęśćA- V: przychód znajmu składników mienia ruchomego wymienionych w te.j części,
CzęśćA-VI : odsetki od udzielonych poĘczek wymienionych w tej części, prrychód z praw autorskich,
Inne: wynagroĘenie ze stosunku służbowegolub stosunku pracy, uposżenie, dieta, emerytura lub renta, przychód
z umowy zlecenih lub umowy o dzieło, przychód zĘtllhl, zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego lub
papierów wartościowych, przychód z otrrymarcj darowizry pieniężnej lub spadku, przychód z wygranej pienięzrej
w grach hazardowych, inne niewymienione powyżej źródłaprzychodu - nalezy określićw tabeli;
.
o
kwoty przychodów faktycznie uzyskane zposzczególnych źródeł;
prryna|eżność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową s;.
Przynależnośćprzychodu
Część
formularza
określenie źródła
prrychodu
Kwota przychodu
do majątku osobistego albo
do majątku objętego
maŁeńsĘ wspólnością
Uwagi
maiatkowa
A-I
umorzęnie fundusry
inwestycyjnych Pioneer małych i
średnich spółek rynku polskiego
(685,799 j.u.) i akcji polskich
8.958,33 pln.
małżeńskawspólnota
majątkowa
(l15.755 i.u.)
A-II
A_III
A-Iv
*
Niewłaściwęskreślić
3l§ 2 pkt
l i 2 zdnia25lutego l964r.- Kodeks rodzinny i opiekńczy ( Dz. U. Nr 9, poz.59, zpóźn. zm.)
do majątku wspólnego należą pobrane wynagrodzeni a za ptacę i dochody z innej działalności zarobkowej kazdego z małżoŃów oraz
dochody z majątku wspólnego, jak równieź zmajątku osobistego kźdego zmałzoŃów .
5) Zgodnie z art.
Strona 9
ztl
A-v
A_VI
lnne
wynagrodzęnie ze stosunku
służbowego i stosunku pracy
158 456,69 pln.
małżeńskawspólnota
majątkowa
Do oświadczenia CsĘzamr:anpehiede/ nie dołączam uzupehrienia* informacji, o którym mowa w pkt 4 pouczenia.
Powyższe oświadczenie składamy( a) odpowiedzia]ności dysclplinarnej przewidzianej w art. l15 ustawy z dnia
24 sierpnia l991r. o Pństwowej Strazy Pożarnej (Dz.U. z2009 r, Nrl2, poz,68, zpóźn.zm)
...Kępno 07 marzec 2016 rok
(
*
miejscouość i data złożenia oświadczenia)
go oświadczenie)
Nięwłaściweslaeślić.
Strona
!0ztl