pobierz

............................. dnia ..................
.........................................................................
(Nazwisko i imię)
.........................................................................
(adres)
.........................................................................
(telefon kontaktowy)
WÓJT GMINY ŻÓRAWINA
ul. Kolejowa 6
55-020 Żórawina
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW
Uprzejmie proszę o wydanie zezwolenia na wycięcie ......... szt. drzew (krzewów)
rosnących na działce rolnej, siedliskowej, rekreacyjnej/* nr ................. będącej /moją
własnością, współwłasnością/** , obręb .......................... o następującym gatunku i obwodzie
na wysokości 130 cm :
gatunek ............................................ szt. .......... o obwodzie .............................. cm.
gatunek ............................................ szt. ........... o obwodzie .............................. cm.
gatunek ............................................ szt. ........... o obwodzie .............................. cm.
gatunek ............................................ szt. ........... o obwodzie .............................. cm.
gatunek krzewów ............................................wielkość powierzchni........... .........m²
gatunek krzewów ............................................wielkość powierzchni........... .........m²
Zamierzony termin usunięcia drzew i krzewów:..........................................................................
Przyczyny wycięcia drzew
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................
Podpis wnioskodawcy
* – niepotrzebne skreślić
** – w przypadku współwłasności
dołączyć zgodę współwłaściciela
1. Za wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów nie pobiera się opłaty skarbowej zgodnie z ust. 44
pkt 2 ppkt 6 części III załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr
225, poz. 1635, z późn. zm.).
2. Do wniosku należy dołączyć rysunek lub mapę określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do
granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości
3. W miarę możliwości do podania należy również dołączyć aktualne fotografie drzew/krzewów przeznaczonych
do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia. Dostarczenie fotografii przyczynić się może do usprawnienia i
przyspieszenia prowadzonego postępowania.