Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu) Lublin

PODANIE O ODTWORZENIE
AKTU URODZENIA
(art. 34 ust. 1 prawa o a.s.c.)
WNIOSKODAWCA:
(imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania w kraju, nr tel.)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu)
nr
...................................................
Adnotacje urzędowe
USC-006-01
Data wpływu
Nr USC.U.5151-
wyd. przez ....................................
......................................................................................................................
Lublin, dnia
KIEROWNIK
URZĘDU STANU CYWILNEGO
W LUBLINIE
PROSZĘ O ODTWORZENIE TREŚCI AKTU URODZENIA SPORZĄDZONEGO W ROKU
W
nazwa urzędu, miejscowość
DOTYCZĄCEGO NIŻEJ WYMIENIONEJ OSOBY:
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA
Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW
OJCIEC
Nazwisko
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Jako podstawę odtworzenia aktu załączam:
1.
2.
3.
4.
5.
MATKA
Uzasadnienie
(należy uzasadnić konieczność odtworzenia aktu, np. zniszczenie albo zaginięcie księgi stanu cywilnego, w której
sporządzony był akt podlegający odtworzeniu, niemożność uzyskania odpisu aktu z zagranicznego urzędu, jeśli akt
pierwotny został sporządzony za granicą)
JEDNOCZEŚNIE PROSZĘ O WYDANIE TRZECH ODPISÓW SKRÓCONYCH ODTWORZONEGO AKTU.
(Pierwsze 3 odpisy skrócone, wydane bezpośrednio po sporządzeniu aktu, są zwolnione od opłaty skarbowej).
podpis wnioskodawcy
Opłata skarbowa:
decyzja o odtworzeniu aktu 39 zł
Opłaty można dokonać:
gotówką, w kasach Urzędu Miasta Lublin lub u pracownika USC,
wpłatą na konto Urzędu Miasta Lublin nr 95 1240 2092 9329 9200 0620 0000 (Bank Pekao SA);
do podania należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty.
Adnotacje urzędowe:
Podpis pracownika
przyjmującego wniosek
Akt nie figuruje:
w skor. ..........................
w kart. .................