DEKLARACJA WSTĘPNA Wszystkie informacje

Towarzystwo Ubezpieczń
Euler Hermes S.A.
ul. Domaniewska 50 B
02-672 Warszawa
tel.: (22) 385 46 55
fax: (22) 385 46 62
DEKLARACJA WSTĘPNA
Prosimy o czytelne wypełnienie deklaracji
1. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE
Nazwa firmy:
Adres rejestrowy:
Adres do celów zawiadomień
i korespondencji:
NIP:
REGON:
Telefon:
KRS:
fax:
E-mail:
Nazwa banku:
Numer rachunku:
Rok założenia:
Rok obrachunkowy od:
Kapitał:
Główny udziałowiec:
do:
Skład Zarządu:
Sposób
reprezentacji:
2. OPIS DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Przedmiot działalności:
Zastrzeżenie prawa własności jest częścią warunków sprzedaży:
tak
nie
Struktura ilościowa klientów (np. hurtownie, klienci indywidualni, sieci, osoby fizyczne, sprzedaż gotówkowa itd.):
stanowią
% klientów
stanowią
% klientów
stanowią
% klientów
stanowią
% klientów
Charakterystyka prowadzonej działalności gospodarczej (handel / produkcja / produkcja na zamówienie / kontrakty długoterminowe (to jest
powyżej 180 dni):
3. BIEŻĄCA STRUKTURA SALDA NALEŻNOŚCI
Dane wg stanu na dzień
Saldo należności w PLN
Liczba klientów mieszczących się w
danym progu
Należności razem w PLN z VAT
powyżej 3.000.001
od 1.500.001 do 3.000.000
od 750.001 do 1.500.000
od 300.001 do 750.000
od 150.001 do 300.000
od 75.001 do 150.000
od 30.001 do 75.000
od 15.001 do 30.000
poniżej 15.000
Otwarte saldo należności w PLN z VAT w ostatnim roku obrachunkowym:
na dzień 31. marca:
na dzień 30. września:
na dzień 30. czerwca:
na dzień 31. grudnia:
Wszystkie informacje, dane i dokumenty przekazane grupie Euler Hermes są traktowane
jako poufne i wykorzystywane wyłącznie do celów ubezpieczeniowych.
1
4. PIĘCIU NAJWIĘKSZYCH KLIENTÓW
Nazwa i adres klienta
Należności w PLN z VAT
5. STRUKTURA KLIENTÓW WEDŁUG KRAJÓW
Obrót w ostatnim roku
obrachunkowym w PLN
Kraj
Należności na koniec ubiegłego
roku w PLN
Liczba klientów na
koniec roku
6. WYNIKI Z OSTATNICH TRZECH LAT
Rok
obrotowy
Obrót w PLN
Liczba
klientów
na
koniec
roku
Straty z tytułu braku
spłaty należności
w PLN
(bez rezerw)
Najwyższa
pojedyncza strata
w PLN
Liczba
strat z
tytułu
braku
zapłaty
Utworzone
rezerwy nie ujęte
w stratach w
PLN
W roku
bieżącym
7. NALEŻNOŚCI ZAGROŻONE
Klienci, w stosunku, do których zawieszono kolejne dostawy z powodu przeterminowania należności lub ze względu na poważne zagrożenie
realizacji płatności:
Nazwa klienta
Należności
w PLN
Pierwotny termin
płatności (data)
Działania zapobiegawcze
Łączna kwota należności przeterminowanych:
do 60 dni
od 60 do 120 dni
od 121 do 180 dni
Wszystkie informacje, dane i dokumenty przekazane grupie Euler Hermes są traktowane
jako poufne i wykorzystywane wyłącznie do celów ubezpieczeniowych.
powyżej 180 dni
2
8. WARUNKI DOSTAWY I PŁATNOŚCI
W załączeniu:
tak
Uzgodniony termin płatności:
nie
dni.
Rzeczywisty okres płatności:
dni.
Odstępstwa od zwykle stosowanych warunków płatności:
Klient lub grupa klientów
Warunki płatności
Obrót w PLN
Termin fakturowania od daty sprzedaży:
9. PROCEDURA KREDYTOWANIA
Ocena wypłacalności klienta prowadzona jest:
przed pierwszą dostawą.
w innym, następującym terminie:
Podejmowane kroki w sytuacji otrzymania niekorzystnych informacji o przyszłym lub bieżącym kliencie, takich jak np. prolongata weksla,
nie zrealizowanie płatności z powodu braku środków na rachunku bankowym, notoryczne wstrzymywanie płatności, itp.:
Procedura oceny potencjalnych klientów, to jest.:
- warunki, które musi spełnić klient aby otrzymać towary lub usługi na kredyt,
- dokumenty wymagane i analizowane przed podjęciem decyzji o kredytowaniu (ew. zewnętrzne źródła informacji),
- procedura podejmowania decyzji kredytowych,
- okres aktualizacji informacji o kliencie:
Wywiadownie gospodarcze, z których firma otrzymuje raporty o swoich kontrahentach:
firma nie korzysta z raportów wywiadowni gospodarczej
CreditReform
Intercredit
Dun&Bradstreet
CrediFact
inne (proszę wpisać jakie):
10. DOCHODZENIE NALEŻNOŚCI
Postępowanie upominawcze (kiedy i w jaki sposób):
Kolejne dostawy zostają wstrzymane, gdy przeterminowanie należności wynosi:
Windykacja należności jest przeprowadzana, gdy:
Postępowanie sądowe jest wszczynane, gdy:
W przypadku przeterminowanych należności dochodzone są prawa wynikające z zastrzeżenia prawa własności:
tak
nie
Osoba upoważniona do
składania oświadczeń woli:
Numer telefonu:
Podpis:
Data:
Wszystkie informacje, dane i dokumenty przekazane grupie Euler Hermes są traktowane
jako poufne i wykorzystywane wyłącznie do celów ubezpieczeniowych.
3