Wzór wniosku egzekucyjnego w sprawie o świadczenie alimentacyjne

Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym we Wrześni
Mariusz Celmer
62-300 Września ul. Gdańska 9
dnia________________
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
Wierzyciel:
Imię i nazwisko alimentowanego
pesel
data urodzenia
kwota
Reprezentowany przez pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego_____________________________
(nazwisko i imię)
zamieszkały(a) _______________________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
pesel________________, NIP________________, nr dow. os._______________, nr tel.______________
miejsce pracy _________________________________________, urząd skarbowy __________________
(właściwy dla wierzyciela)
Wyegzekwowane należności należy przekazywać:
a)przekazem pocztowym na adres _________________________________________________________
b) na rachunek bankowy nr ______________________________________________________________
Dłużnik(czka) _______________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a) ________________, syn(córka) _________________, nazwisko rodowe________________
(imiona rodziców)
(data i miejsce)
zamieszkały(a) _______________________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
pesel _______________, NIP ________________, nr dow. os._______________, nr tel.______________
Przedkładam wyrok Sądu ______________w ______________ z dnia ___________sygn. akt _________
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) z całego majątku w celu wyegzekwowania:
1. zaległych alimentów za czas od ________do________po_________zł, w sumie_______ zł z
zasądzonymi odsetkami od________do dnia zapłaty w kwocie________ / wg wyliczeń komornika
2. bieżących alimentów od ________ po_______________ zł miesięcznie
3. kosztów egzekucyjnych, które powstaną w toku egzekucji
4. ___________________________________________________________________
Uwaga! Każdą wpłatę bezpośrednią od dłużnika proszę wpisać na odwrocie wniosku (datę, kwotę wpłaty i na co została zaliczona).
Informacje dotyczące dłużnika niezbędne do prowadzenia postępowania egzekucyjnego:
1. nazwa zakładu pracy/organu rentowego oraz adres__________________________________________
2. markę oraz nr rej. samochodu jeżeli posiada_______________________________________________
3. inne ruchomości należące do dłużnika____________________________________________________
4. konta bankowe dłużnika nr ______________________________w banku ______________________
5. wierzytelności dłużnika z tytułu_________________________________________________________
5. nieruchomości dłużnika o nr KW ____________ położonej w _________________________________
Nie mam wiedzy na temat majątku dłużnika i zlecam komornikowi poszukiwanie majątku w trybie art. 7971 kpc *.
_______________________
(podpis wierzyciela)
Uwaga! Wszystkie wolne pola we wniosku należy wypełnić
*niepotrzebne skreślić