Wniosek o zmianę grupy taryfowej

Wniosek o zmianę grupy taryfowej
Imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej 1
Seria i numer dowodu osobistego
Wydany przez
Data wydania dowodu osobistego
Osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu jednostki organizacyjnej 2
Obecnie stosowana grupa taryfowa
Wnioskuję o grupę taryfową:
C11
C12a
C12b
C12w
C12r
G11
G12
G12w
G12r
3
1. Adres zameldowania lub siedziby jednostki organizacyjnej
Gmina
Ulica
Nr budynku / lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
2. Adres do korespondencji
Gmina
Ulica
Nr budynku / lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
3. Adres zainstalowania licznika
Gmina
Ulica
Nr budynku / lokalu
Miejscowość
Nr telefonu kontaktowego
Kod pocztowy
Poczta
Adres e-mail
Przeznaczenie obiektu 4
Oznaczenie tytułu prawnego do obiektu
Zapotrzebowanie na energię elektryczną (kWh/rok) 5
przelew
Sposób regulowania płatności za energię elektryczną:
polecenie zapłaty
Miejsce zainstalowania licznika np. klatka schodowa / mieszkanie itp.
PESEL 6
REGON 7
NIP 7
KRS i oznaczenie sądu rejestrowego / organ rejestrowy 7
.....................................................................................................................
Data i podpis składającego wniosek
Odbiorca ma obowiązek przeprowadzania okresowej kontroli w swoim obiekcie, co najmniej raz na 5 lat, polegającej na sprawdzeniu instalacji elektrycznej i piorunochronnej w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji
i urządzeń elektrycznych.
UWAGA :
1 - pod pojęciem jednostki organizacyjnej należy rozumieć osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej,
2 - pod tym pojęciem rozumie się, osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z pełnomocnictwemlu innymi dokumentami,
3 - zaznaczyć wybraną grupę taryfową,
4 - pod tym pojęciem rozumie się cel wykorzystania danego obiektu, np.: gospodarstwo domowe, gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą,
5 - zaznaczyć właściwe,
6 - w przypadku osoby fizycznej,
7 - w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą albo jednostki organizacyjnej,