Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej / umowy o
Transkrypt
Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej / umowy o
Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej / umowy o świadczenie usług dystrybucji* Imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej 1 Seria i numer dowodu osobistego Wydany przez Data wydania dowodu osobistego Osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu jednostki organizacyjnej 2 Wnioskuję o grupę taryfową: C11 C12a C12b G11 C12r G12 G12w G12r 3 1. Adres zameldowania lub siedziby jednostki organizacyjnej Gmina Ulica Nr budynku / lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta 2. Adres do korespondencji Gmina Ulica Nr budynku / lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta 3. Adres zainstalowania licznika Gmina Ulica Nr budynku / lokalu Miejscowość Nr telefonu kontaktowego Kod pocztowy Poczta Adres e-mail Przeznaczenie obiektu 4 Oznaczenie tytułu prawnego do obiektu Cykl odczytowy : rzeczywisty prognozowany Zapotrzebowanie na energię elektryczną (kWh/rok) 5 gotówka Sposób regulowania płatności za energię elektryczną: polecenie zapłaty Miejsce zainstalowania licznika np. klatka schodowa / mieszkanie itp. PESEL 6 REGON 7 NIP 7 KRS i oznaczenie sądu rejestrowego / organ rejestrowy 7 ..................................................................................................................... Data i podpis składającego wniosek Odbiorca ma obowiązek przeprowadzania okresowej kontroli w swoim obiekcie, co najmniej raz na 5 lat, polegającej na sprawdzeniu instalacji elektrycznej i piorunochronnej w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji i urządzeń elektrycznych. UWAGA : 1 - pod pojęciem jednostki organizacyjnej należy rozumieć osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej, 2 - pod tym pojęciem rozumie się, osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z pełnomocnictwemlu innymi dokumentami, 3 - zaznaczyć wybraną grupę taryfową, 4 - pod tym pojęciem rozumie się cel wykorzystania danego obiektu, np.: gospodarstwo domowe, gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, 5 - zaznaczyć właściwe, 6 - w przypadku osoby fizycznej, 7 - w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą albo jednostki organizacyjnej, * - niepotrzebne skreślić.