Oświadczenie

..……………………………………….
……………………………..
Miejscowość, data
Nazwisko i imię
……………………………………….
Adres zamieszkania
……………………………………….
Numer producenta
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że w moim gospodarstwie rolnym w dniach………………
wystąpiły szkody spowodowane działaniem siły wyższej lub wystąpieniem nadzwyczajnych
okoliczności powódź , ulewny deszcz, grad, osuwiska (podkreślić rodzaj siły wyższej)
w niżej wskazanych uprawach rolnych:
Nazwa uprawy
Strona 1
Numer ewidencyjny
działki
Położenie działki ewidencyjnej,
(podać miejscowość)
Nazwa uprawy
Numer ewidencyjny
działki
Położenie działki ewidencyjnej,
(podać miejscowość)
………………………………………………..
Data i czytelny podpis składającego oświadczenie
Strona 2