wniosek o odszkodowanie za szkody wyrządzone przez bobry

WNIOSEK
O ODSZKODOWANIE ZA SZKO DY WYRZĄDZONE PRZEZ BOBRY
1.
Imię i nazwisko poszkodowanego ………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji: .........................................................................................................................................................
miejscowość ............................................................... nr ............................ kod: ........................................
poczta: ......................................... gmina: .......................................... nr telefonu (konieczny do kontaktów) .....................................
2.
3.
4.
Miejsce wystąpienia szkody:
1)
powiat: ............................................................
2)
gmina: .............................................................
3)
obręb ewidencyjny: .........................................
4)
nr działki: ........................................................
Wnioskodawca jest:.
Właścicielem
□
Użytkownikiem
□
podać formę prawną:
........................................................................................................
Rodzaj użytku gruntowego, na którym wystąpiła szkoda:
rola
□
pastwisko
□
łąka
□
zadrzewienia, zakrzaczenia
□
las
□
staw rybny
□
inne ..............................................................
podać jakie: .........................................................................................
5.
Termin powstania szkody ............................................................................................
6.
Planowany termin zbioru plonu ………………………………………………. (należy podać termin zbioru, również w przypadku
całkowitego zniszczenia plonów)
7.
Opis szkody:
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku należy dołączyć:





fragment mapy ewidencyjnej z działką, na której wystąpiła szkoda,
wypis z rejestru gruntów,
umowę dzierżawy w przypadku dzierżawienia działki,
upoważnienie od ewentualnych współwłaścicieli,
w przypadku szkód wyrządzonych w obwałowaniach stawów rybnych - pozwolenie na budowę lub pozwolenie wodnoprawne (z
załączonym operatem wodnoprawnym) - w przypadku korzystania z wód płynących.
……………………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
UWAGA! Wniosek należy złożyć bezpośrednio przed planowanym terminem zbioru plonów jednak nie później niż 14 dni po zakończeniu
okresu zbioru poszczególnych gatunków roślin uprawianych na terenie województwa mazowieckiego.