Wniosek_o_wylaczenie_gruntow_z_produkcji_rolnicze

……………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………………
(inwestor/ wnioskodawca)
……………………………………………………
adres zamieszkania (miejscowość/ulica)
….-……
(kod)
……………………………………
(poczta)
……………………………………………………
(numer telefonu)
Starostwo Powiatowe w Myszkowie
Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa
ul. Pułaskiego 6
42-300 Myszków
WNIOSEK
Proszę o zezwolenie na wyłączenie z produkcji rolnej gruntu o pow. .…………………………..m 2,
z działki nr………………………………………………………,
obręb ……………..………………………………………………………..,
gmina …………………………………………………………………………………………………………
niezbędnego pod budowę …………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………………………………
………………… (określić rodzaj inwestycji, budynku).
Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę gospodarstwo rolne.
………………………………………
(podpis inwestora/wnioskodawcy)
Załączniki:
1.
zaświadczenie z planu zagospodarowania przestrzennego gminy dla działki objętej wnioskiem,
2.
plan zagospodarowania nieruchomości i bilans terenu,
3.
wypis z rejestru gruntów,
4.
mapa ewidencyjna działki,
5.
mapa glebowo – rolnicza działki.