Komisja ds. osza

..............................................................
(miejscowość i data)
……………………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
(wnioskodawca, adres)
……………………………………………………….
(nr telefonu)
Komisja ds. oszacowania zakresu
i wysokości strat spowodowanych
niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym
ul. Mrotecka 9
86-014 Sicienko
Proszę o oszacowanie szkód powstałych w wyniku ujemnych skutków przezimowania. Prowadzę
gospodarstwo rolne położone w miejscowości ……………………………………………………………………………… o
powierzchni ……………………………………….. ha.
Nr identyfikacyjny producenta rolnego (ARiMR): …………………………………………………………….
Powierzchnia gospodarstwa ogółem…………………. ha
- w tym użytki rolne ……………………………………….ha
w tym grunty dzierżawione: ……………………..… ha
- w tym użytki rolne …………………………..……..ha
z tego grunty orne (R) …………………………….ha
z tego grunty orne (R) ………………….…….ha
w tym powierzchnia zasiewów ………………..ha
w tym pow. zasiewów …………………….…...ha
- Trwałe Użytki Zielone (Ł, Ps) ………………………..ha
- Trwałe Użytki Zielone (Ł, Ps) …………….……ha
- Plantacje wieloletnie……………………………………...ha
- Plantacje wieloletnie...…………………………….ha
Posiadam grunty rolne również na terenie gmin/y:……………………………………………………………………………………...
Lp.
Nazwa uprawy w roku, w którym
Powierzchnia
Wysokość
Powierzchnia
Dla gospodarstw
wystąpiły szkody (wszystkie uprawy w tym uprawy [ha]
szkód wg
uprawy [ha] prowadzących także
użytki zielone w roku wystąpienia szkód, a
(zgodna z pow. wnioskodawcy
zaorana/
produkcję zwierzęcą
więc również uprawy w których nie było
upraw we
[%]
przesiana
podać % produkcji
strat). W przypadku posiadania gruntów w
wniosku o
roślinnej pozostałej
kilku gminach należy wymienić poszczególne
płatności
po odjęciu części
uprawy położone na terenie wszystkich gmin. bezpośrednie
przeznaczonej na
składanym do
paszę (w
ARiMR)
gospodarstwach bez
zwierząt we wszystkich
pozycjach wstawić
wartość 100%)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
RAZEM
X
Lp.
Nazwa gatunku zwierzęcia w
gospodarstwie rolnym (produkcja
towarowa)
Roczna produkcja towarowa
zwierząt gospodarskich nie
stanowiących stada
podstawowego – średnia z
ostatnich 3 lat
w szt.
tony
Liczba zwierząt padłych lub
poddanych ubojowi z
konieczności
w szt.
tony
1.
2.
3.
RAZEM
W tabeli należy wskazać produkcję zwierzęcą: np. krowy, cielęta, tuczniki, maciory, prosięta i
warchlaki, mleko w tys. litrów
L.p.
Rodzaj budynku, maszyny, zwierząt stada
podstawowego oraz sadu lub innej plantacji
roślin wieloletnich, których okres
użytkowania jest dłuższy niż 5 lat, w których
wystąpiły szkody
Liczba budynków, maszyn, zwierząt gospodarskich
stanowiących stado podstawowe lub powierzchnia
sadu lub innej plantacji roślin wieloletnich, w
których wystąpiły szkody
szt , ha
1.
2.
3.
Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia tak/nie*
Jeżeli tak to w jakim zakresie:
- uprawy
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- zwierzęta
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- budynki
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- maszyny
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie tak/nie*
Jeśli tak, w jakiej wysokości……………………………………………………………………………………………………..
Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu klęskowego: tak/nie*
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych. Podstawa prawna:
artykuł 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1235
ze zm.).
..........................................................................
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić