zgoda na publikację danych genealogicznych

www.mrog.org/arkusz
Ja (my), niżej podpisany(-a,-i) .............................................................................................................,
imiona i nazwiska
urodzony(-ona,-eni) ........................................ w miejscowości(-ach) .................................................
data(y)
miejscowość(ci)
wpisując poniżej w wybranych przeze mnie wierszach słowo „zgoda”, wyrażam(-y) zgodę na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych w postaci niżej zaznaczonych rodzajów informacji
przez .....................................................................................................................................................
w celu wykonywania i udostępniania publikacji dotyczących genealogii m.in. mojej (naszej) rodziny. Rozumiem(y), że ukazane są tam powiązania genealogiczne między mną (nami) i innymi
członkami rodzin (obecnymi, zmarłymi i przyszłymi), chociażby mnie (nam) osobiście nieznanymi,
bez ograniczenia stopni pokrewieństwa i powinowactwa. Rozumiem(y), że dostęp do informacji
o innych osobach zależy tylko od ich zgody oraz że nie jest wymagana zgoda od osób zmarłych.
Treść tych informacji już została lub dopiero będzie przekazywana (zbierana) osobno, poza niniejszym oświadczeniem. Mogę (możemy) żądać usunięcia lub poprawienia tych informacji
w publikacjach, które będą udostępniane, bez zbędnej zwłoki.
oświadczenie*
rodzaj danych (informacji), jeżeli zostały przekazane
imiona i nazwiska
miejscowość zamieszkania
adres poczty elektronicznej (email)
numer telefonu
rok urodzenia (zawarcia małżeństwa/związku)
dzień i miesiąc urodzenia (zawarcia małżeństwa/związku)
miejscowość urodzenia (zawarcia małżeństwa/związku)
oznaczenia aktów metrykalnych świeckich/kościelnych
papierowo*
zakres udostępniania publikacji
elektronicznie*
internet*
(np. CD, DVD)
osobom wymienionym w publikacjach
tj. po zalogowaniu
osobom zainteresowanym
tj. po zalogowaniu
publicznie
* należy wpisać całe słowo „zgoda” (niewpisanie czegokolwiek lub wpisanie
innego słowa oznacza brak zgody w rozumieniu powyższego oświadczenia).
Uwagi:
........................................, dnia ........................................
miejscowość
data
.............................................................
podpis(y)
Jeżeli zgoda ma objąć również współmałżonka/partnera i dzieci, należy wszystkich wymienić
na wstępie, z podpisami osób pełnoletnich, albo wyrazić zgodę na odrębnych formularzach. Po podpisaniu należy przekazać swojemu rodzinnemu genealogowi. Wyrażenie zgody jest dobrowolne.