WS36-A14_Zmiany w Umowie_POPRAWIONY PIES.cdr

Zmiany w Umowie
1. Ubezpieczający
Ubezpieczony
PESEL
Nr Umowy
Numer dowodu
osobistego/paszportu
Nazwisko i imię/
Nazwa osoby prawnej
KRS / REGON*
Data ważności dowodu osobistego/paszportu
D D
M M
R R R R
E-mail
Telefon kontaktowy
* Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczający jest osobą prawną.
2. Zmiana danych
Po zalogowaniu do portalu e-klient na stronie www.metlife.pl lub kontaktując się z Telefonicznym Centrum Informacji pod numerem 22 523 50 70
(pon.-pt. w godz. 8.00-18.00), po identyfikacji numerem PIN można uzyskać informacje o polisie, jak również dokonać aktualizacji danych teleadresowych.
Dotyczy wszystkich polis posiadanych w Towarzystwie
Nowy adres
korespondencyjny
Nowy adres
zamieszkania
(o ile uległ zmianie)
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu
Nr lokalu
Nowe nazwisko*/nazwa
Ubezpieczającego
będącego osobą prawną
*Prosimy dołączyć kopię dokumentu potwierdzającego zmianę, np. kopię dowodu osobistego, kopię aktu małżeństwa.
E-mail
Telefony kontaktowe
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na świadczenie usług drogą elektroniczną przez MetLife TUnŻiR S.A. przy użyciu udostępnionego przeze mnie numeru telefonu oraz adresu e-mail:
– w zakresie informacji dotyczących spraw związanych z wykonywaniem łączącej mnie z Towarzystwem umowy ubezpieczenia,
Tak
Nie
– w zakresie informacji handlowych.
Nie
Tak
3. Zmiana osób Uposażonych (wypełnia Ubezpieczony)
Nazwisko i imię
Podanie nowych Uposażonych jest równoznaczne z unieważnieniem Uposażonych wskazanych uprzednio.
Data urodzenia
PESEL
Udział %
D D
M M
R R R R
%
D D
M M
R R R R
%
D D
M M
R R R R
%
O ile nie ustalono inaczej, świadczenia zostaną podzielone w równych częściach pomiędzy Uposażonych, którzy pozostaną przy życiu po śmierci Ubezpieczonego.
Suma udziałów: 100%
4. Zmiana częstotliwości opłacania składek*
Niniejszym wnioskuję o zmianę częstotliwości opłacania składek na tryb:
roczny
* Zmiana zostanie dokonana, o ile wysokość składki będzie zgodna z obowiązującymi limitami.
półroczny
kwartalny
miesięczny**
** Tylko w przypadku, jeśli Umowa przewiduje możliwość opłacania w trybie miesięcznym.
5. Rezygnacja z umowy dodatkowej
Nazwa Umowy
Nazwa Umowy
6. Zmiana na ubezpieczenie bezskładkowe
Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż zmiana jest nieodwracalna i skutkuje wygaśnięciem ochrony z tytułu dodatkowych umów ochronnych, obniżeniem sumy ubezpieczenia na dożycie oraz na
wypadek śmierci, a także brakiem możliwości indeksacji świadczeń.
Należną wartość Premii Nadzwyczajnej/Udziału w zysku proszę przekazać na:
Należną wartość Funduszu Inwestycyjnego Indeksacji (o ile Umowa była indeksowana) proszę przekazać na:
podwyższenie sumy ubezpieczenia bezskładkowego
podwyższenie sumy ubezpieczenia bezskładkowego
wypłatę na konto wskazane w pkt 7
wypłatę na konto wskazane w pkt 7
7. Rachunek bankowy do zwrotów
Numer rachunku bankowego
Dane właściciela rachunku (imię, nazwisko lub
nazwa wraz z adresem)
8. Podpis osoby uprawnionej
Prosimy złożyć podpis zgodny ze wzorem podpisu. W przypadku umów zawartych na cudzy rachunek po 10 sierpnia 2007 roku Ubezpieczający może wnioskować o zmiany zaznaczone w pkt 5 i 6
po uprzednim uzyskaniu zgody Ubezpieczonego. W przypadku gdy Ubezpieczony nie jest pełnoletni, zmiana wymaga podpisu opiekuna prawnego.
Miejscowość i data
Dotyczy zmiany nazwiska (nowy wzór podpisu)
Podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Oświadczenie Przedstawiciela Towarzystwa (dotyczy sytuacji, gdy wniosek jest składany w obecności Przedstawiciela Towarzystwa)
Potwierdzam, że powyższe podpisy zostały złożone osobiście przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego/osoby reprezentujące Ubezpieczającego/Ubezpieczonego w mojej obecności po potwierdzeniu
ich tożsamości na podstawie wskazanych wcześniej dokumentów. Zweryfikowałem tożsamość Ubezpieczającego/Ubezpieczonego.
Ubezpieczający – nr dowoUbezpieczony (opiekun prawny) –
nr dowodu osobistego/paszportu
du osobistego/paszportu
Kod Przedstawiciela
Towarzystwa
Podpis i pieczątka Przedstawiciela Towarzystwa
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna, ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 21.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. MetLife TUnŻiR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlife.pl
MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
© MetLife TUnŻiR S.A., 2014 PEANUTS © 2014 Peanuts Worldwide
WS36-A14
Tel. kontaktowy Przedstawiciela Towarzystwa