Wniosek o wypłatę wartości wykupu

Dane Ubezpieczonego
Imiona
Nazwisko
Rodzaj dokumentu tożsamości
Obywatelstwo
PESEL (w przypadku cudzoziemców należy wpisać numer paszportu)
Kod kraju (dotyczy paszportu)
Adres zameldowania (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, kraj)
Telefony kontaktowe
Określenie Umowy ubezpieczenia
Nazwa ubezpieczenia
Numer Certyfikatu
Określenie rachunku bankowego w celu wypłaty Wartości wykupu w przypadku wystąpienia z ubezpieczenia
Nazwa Banku
Imię, nazwisko i adres Posiadacza rachunku
Pełny numer rachunku
Oświadczam, że (według mojej najlepszej wiedzy) wszystkie dane podane w niniejszym formularzu są prawdziwe.
Uwaga! Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń w celu wypłaty wartości wykupu niezbędne jest dołączenie kopii dokumentu
tożsamości.
Imię i nazwisko
Podpis Ubezpieczonego
Miejscowość
Data (dd-mm-rrrr)
WT67-A14
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna, ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06;
wysokość kapitału zakładowego: 21.490.000,00 złotych, wpłacony w całości, działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. MetLife TUnŻiR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
© MetLife TUnŻiR S.A., 2014 PEANUTS © 2014 Peanuts Worldwide
Wniosek
o wypłatę Wartości wykupu
Strona 1 z 1
10/09/0111