wniosek do zespołu orzekającego

Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna nr 1
ul. Kościuszki 31/1
50-011 Wrocław
tel./fax: (071) 344 83 35
www.ppp1.wroc.pl
WNIOSEK DO ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO
WNIOSKUJĘ O WYDANIE ORZECZENIA/OPINII (odpowiednie proszę podkreślić):
o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego
o potrzebie indywidualnego nauczania
o potrzebie kształcenia specjalnego
o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/indywidualnych
opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka
dla:
Imię i nazwisko dziecka .................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka ...................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania dziecka ( kod pocztowy ) ...........................................................................................................
Miejsce zamieszkania wnioskodawcy .................................................. tel. ....................................................................
Nazwa i adres szkoły, klasa ...........................................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów .......................................................................................................
Czy dziecko było badane w Poradni - kiedy? ........................................................... - w której? ..................................
UZASADNIENIE WNIOSKU (proszę podać cel i przyczynę, dla której niezbędne jest uzyskanie orzeczenia): ......
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam posiadaną dokumentację uzasadniającą wniosek:
1. aktualną opinię nauczyciela, pedagoga lub psychologa;
2. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka określające czas, w którym stan zdrowia
uczennicy/ucznia uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły (od – do);
3. inne ...................................................................................................................................................................
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną Nr 1 we
Wrocławiu, ul. Kościuszki 31/1, powyższych danych osobowych w celu przeprowadzenia niezbędnych działań
związanych z realizacją niniejszego wniosku. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem poinformowana/y o
przysługujących mi na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. nr
101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) uprawnieniach, w tym prawie dostępu do treści moich danych
osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Oświadczam również, że podałam/łem moje dane osobowe
dobrowolnie.
Wrocław, .................................................
( data wypełnienia wniosku )
.....................................................
(podpis wnioskodawczyni/
wnioskodawcy)
Szanowni Państwo,
Poradnia rozpatruje wnioski dotyczące uczniów uczęszczających do szkół na terenie dzielnicy
Wrocław – Stare Miasto. W przypadku dzieci nieuczęszczających jeszcze do szkoły, Poradnia rozpatruje
wnioski ze względu na miejsce zamieszkania dziecka: dzielnica Wrocław – Stare Miasto.
Składając wniosek do Zespołu Orzekającego prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich wolnych
pól, w tym w szczególności: miejsce zamieszkania dziecka i miejsce zamieszkania wnioskodawcy.
Konieczne jest także podanie aktualnego numeru kontaktowego wnioskodawcy.
Wniosek należy złożyć w odpowiednim gabinecie Poradni na ręce nauczycieli prowadzących wraz
z kompletem wymaganych w danej sprawie dokumentów (np. zaświadczenie lekarskie, opinia ze szkoły,
wyniki wcześniejszych badań psychologiczno–pedagogicznych, postanowienie sądu, opinia z RODK, etc.).
Jeżeli dołączona do wniosku dokumentacja będzie niekompletna, zostaną Państwo poproszeni przez
przewodniczącego Zespołu Orzekającego o jej uzupełnienie w terminie nie krótszym niż 14 dni.
Badania psychologiczne, pedagogiczne lub logopedyczne niezbędne do wydania orzeczenia lub
opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju prowadzone będą przez specjalistów Poradni,
których wyznaczy przewodniczący Zespołu Orzekającego. O terminie badań, jak i o terminie
posiedzenia Zespołu Orzekającego, będą Państwo poinformowani. Wnioskodawca może wziąć udział w
posiedzeniu Zespołu Orzekającego i przedstawić swoje stanowisko w sprawie.
W celu uzyskania informacji o problemach dydaktycznych i wychowawczych
uczennicy/ ucznia, członkowie Zespołu Orzekającego mogą zasięgnąć opinii nauczycieli
szkoły/wychowawców placówki, do której dziecko uczęszcza/w której przebywa, informując o tym
wnioskodawcę.
Zgodnie z Art. 35.§3. ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego (D. U. z 17 listopada 2000 Nr 98 poz. 1071) załatwienie sprawy zgłoszonej przez
wnioskodawcę do Zespołu Orzekającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy
szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania,
o czym wnioskodawca będzie poinformowany.
Orzeczenie/opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju jest wydawana wnioskodawcom w
ciągu 14 dni od daty posiedzenia Zespołu Orzekającego rozpatrującego dany wniosek.
Oświadczam, że zapoznałam/-łem się z powyższą
informacją.
.........................................................................................
( podpis wnioskodawczyni/wnioskodawcy )
Uwagi dotyczące wniosku i dołączonej dokumentacji: ...................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Data wpływu uzupełnionej dokumentacji: ................................................................................................................
Podpis osoby przyjmującej wniosek: .........................................................................................................................
Pracownicy prowadzący sprawę: ...........................................................................................................................