WPŁATACH ALIMENToW oRAZ PIECZY

WIADCZENIE O BEZPOSREDNICH
POLSKA.USA
POLAND.US
WPŁATACH ALIMENToW oRAZ PIECZY
NAD DZIECKIEM
AFFIDAVIT OF DIRECT PAYMENTS
AND POSSESSION
Stempelpotwierdzający
odbiór
Wnioskodawca
Petitioner
I | | I I I I I I | | i I | | | i I I Nazwisko/Sumame
W imieniu
Ex rel
tllllrtllllll
I ImionaA{ame(First.Middle)
(First' Midd|e)
1 . I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ImionaĄ..Iame
Nazwisko/Surname
2. riIIrrrriirrrr
Zobowiązany
Respondent
Imiona,Name(First,Middle)
l!ltil!l!lltl
Nazwisko/Surname
ll!ltlll!Illllr
!l|llllIl|!l
ImionaName (First,Middle)
Nazwisko/Surname
Do:*
To:
Sygnatura akt w państwiewezwanym
Od : *
From:
Sygnatura akt w państwiewrywając"vm-
RespondingCase Number/DockedNumber
Initiating Case Number/DockedNumber
* Nazwa i adres sądrr/urzędu,
te|efon,faks, adres internetowy/e-mail
TribunaliAgencyName, Address,Telephone,Fax, Internet/E-mail
address
Ja,
I,
imię i nazwisko osoby skladającej oświadczenie
First Name and Surname of Affiant
otrzymałam(em)około
have receivedapproximately
l!!!|
I l złote
[ ] dolary USA
Polish ZloĘ
US dollar
z Ętutu rat alimentacyjnychna dziecko bezpośrednio
od:
imię i
in child supportpa)Ąnentsdirectly from:
nazwisko zobowiązanego
Fint Name and Sumameof Reqpondent
ostatnia rata, którą otrzymałam(em)
bezpośrednio
od zobowiązanego
miałamiejscednia:
The last paymentthat I receiveddirectly from respondent
was on:
L]-.]L-l--llllrr
mitsiąc
dzień rok
month,Jay year
Od:
rrom:
I I I I I do:
Lll l_l__l
miesiac
dńeń rok
moutńd'1 }ear
untll:
|||||
L_l_JL_.1_.1
miesiac
dzień rok
month.
da;. year
sprawowałam(em)
wyłącznąopiekę nad dzieckiem(ćmi)'którego(ych)doĘczy(ło)po.
stępowanie,
I have had sole physical custodyof the child(ren)subjectof this proceeding
za wy j ą tk i em na s t ępując ego ( y c h )okr esu(ó
odw ):
Lł- .]
L]J'l |"l lI do L]- .]L]-Il,IlI
.r
-j|ł ,llu,
exceptfor thefollowingtimeperiod(s):
from
fii.jjf.ff'ill
to ffi'*i
Poświadczenie
Vęrification
Wsrystkie informacje i fakĘ zawarte w niniejsrym Oświadczeniusą prawdziwe
wedługmojej najlepszej wiedzy i przekonania.
All informationand facts statedin this Affidavit are true to the best of my knowledgeand
bęlief.
Data
Date
L l _ _L.lJ_ l l l l l l
niesĘc
dzieńrok
month
dav veal
Podpis osoby sk|adającej oświadczenie
Sisnature of Affiant
oświadczonoi podpisano
Sędzia (w Polsce),
w mojej obecności
Notariusz
Sworn to and Signed
Judge (in Poland), Notary
CommissionExpires
Before Me
Public (in US)
(concems
Notarypubliconly)
(w USA)
L _ _ Ll _j -_].Ij l l l l
Data
Date
miesĘc
r|zień
rok
monthday year
Miejscowość, Państwo/Stan
COuntV. State
Moje upoważnienie
wygasa
(dotyczywylącznienotariusza)