docKarta Zgłoszeniowa Uczestnika Konkursu Malarskiego KWIATY
download 
Reklamacja Transkrypt
Karta Zgłoszeniowa Uczestnika Konkursu Malarskiego KWIATY
Marquardt Gallery ul. Ogrodowa 72/74 lok. A2, 91-076 Łódź tel.: +48 42 298 07 10 kom.: 601 707 665, e-mail: [email protected] www.artgallery31.com Karta Zgłoszeniowa Uczestnika Konkursu Malarskiego KWIATY POLSKIE Imię i nazwisko ................................................................................................................................ Pesel ...................................................................... Rok urodzenia ............................................... Adres zamieszkania (ulica, nr domu, mieszkania, kod, miejscowość) .......................................................................................................................................................... Adres do korespondencji (ulica, nr domu, mieszkania, kod, miejscowość) .......................................................................................................................................................... Telefon kontaktowy .......................................................................................................................... Adres e-mail ...................................................................................................................................... Prace zgłoszone na Konkurs Malarski KWIATY POLSKIE: LP 1. 2. 3. 4. 5. 1 Tytuł pracy: Czas powstania: Technika: Wymiary: Cena autorska (w PLN) OŚWIADCZENIA: Oświadczam, że wyżej wymienione prace stanowią moją własność i nie są zajęte przez władze skarbowe ani sądowe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. Zm.) oraz wyrażam zgodę na zaprezentowanie i opublikowanie moich prac w ramach promocji bez honorarium w wydawnictwie pokonkursowym, na wystawach w kraju i zagranicą oraz w innych w mediach (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 904 z późn .zm.) Oświadczam, że zapoznałam (-em) się z regulaminem konkursu i przyjmuję jego warunki. ................................................................ data i czytelny podpis Uprzejmie prosimy o zamieszczenie swojej krótkiej noty biograficznej z uwzględnieniem poniższych informacji: Urodzona (-y) ............................................................ Miejsce ...................................................... Ukończone szkoły, uczelnie: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ................................................................................................................... Przebieg pracy zawodowej: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ................................................................................................................... Udział w wystawach, konkursach, nagrody: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ................................................................................................................... METRYCZKA W przypadku zakwalifikowania pracy/prac na wystawę pokonkursową prosimy czytelnie wypełnić metryczkę i trwale dołączyć ją do pracy. Imię i nazwisko 2 Tytuł pracy Datacja Technika Wymiary (w cm) Wartość (w PLN)
