Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej - bip-gmina

Karta zgłoszenia dziecka do klasy I
Szkoły Podstawowej w Kłodawie
na rok szkolny 20…./20….
Proszę o przyjęcie dziecka do klasy I
DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
j
e
Adres zameldowania dziecka
ś
Ulica
l
i
Miejscowość
j
e
s
Kod
t
nr domu
Poczta
i
Województwo
n
n
y
Powiat
Adres zamieszkania dziecka
n
Ulica
i
ż
Miejscowość
a
d
r
Kod
e
s
nr lokalu
Gmina
nr domu
nr lokal
tel. stacjonarny
Poczta
Województwo
Powiat
z
a
m
i
Dane rodziców/opiekunów:
e
Imię
Nazwisko
s
z
k
Imię
Nazwisko
a
n
i
a
Gmina
Telefon (matki)
Telefon (ojca)
INFORMACJE DODATKOWE (należy potwierdzić w placówce)
Informacje o dziecku
(wpisać znak x w odpowiednich kratkach)
dziecko rodzica/ opiekuna samotnie wychowującego
dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych
dziecko w rodzinie zastępczej
dziecko rodziców pracujących:
matka pracuje
ojciec pracuje
orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku dziecka niepełnosprawnego)
rodzina wielodzietna (co najmniej troje dzieci w wieku przedszkolnym lub szkolnym tj.do
ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej dla młodzieży)
rodzeństwo dziecka uczęszcza do tej samej placówki
Odległość do szkoły
(wpisać znak x w odpowiednich kratkach)
z obwodu szkoły podstawowej
z terenu miasta
spoza gminy
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.)
informuję Pana/Panią, że administrator danych osobowych w Szkole Podstawowej w Kłodawie zbiera
i przetwarza dane osobowe Państwa dziecka i członków jego rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym w zakresie działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej szkoły. Jednocześnie informuję, że
przysługuje Panu/Pani prawo wyglądu do zbierania danych, oraz uzupełniania, uaktualniania, sprostowywania w razie
stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Administrator danych osobowych w Szkole
Podstawowej w Kłodawie dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie
z prawem.
Oświadczenie woli
Zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej
rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie
i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka (moich dzieci) uczęszczającego (uczęszczających) do Szkoły
Podstawowej w Kłodawie, a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym w zakresie działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej szkoły.
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości szkolnych na stronie internetowej promującej
placówkę.
Oświadczam, że wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * Na podstawie §1 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra
Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii
w publicznych przedszkolach i szkołach ( Dz. U. z 1992 r. Nr 36 poz. 155 z późn. zm.) na uczestnictwo mojego dziecka
w zajęciach religii. W przypadku braku zgody oświadczam, że w czasie trwania lekcji religii moje dziecko będzie
przebywać w świetlicy, bibliotece szkolnej lub może wyjść do domu w przypadku, gdy jest to ostatnia lekcja.
*Niepotrzebne skreślić
Podpisy rodziców/opiekunów: