O Ś W I A D C Z E N I E Wykonawcy o przynależności do grupy

załącznik nr 5 do siwz
numer sprawy WL.321.2.2013
OŚWIADCZENIE
Wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej
z art. 24 ust.2 pkt 5 uPzp
Informujemy, że
1. należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp, w rozumieniu
ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z
późn. zm)*
2. nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp, w
rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50,
poz. 331, z późn. zm)*
(*) – niepotrzebne skreślić
W przypadku gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej zobowiązany jest złożyć wraz z
ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24
ust. 2 pkt 5 Pzp.
____________________________________
data, imię i nazwisko
podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy
pieczęć firmowa wykonawcy