Lp. Nawa podmiotu Adres podmiotu (siedziba albo miejsce

Nr sprawy: RZP-II-WI/5/DZP-1/2015
Załącznik Nr 9 do SIWZ
(pieczęć Wykonawcy [ów])
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY
KAPITAŁOWEJ*/
albo
INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITALOWEJ*
My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
[pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy (siedziba albo miejsce zamieszkania)]
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego
na:
Opracowanie dokumentacji projektowej i przetargowej na budowę kolektora kanalizacji sanitarnej
wraz z pełnieniem nadzoru autorskiego w ramach zadania inwestycyjnego: „Zagospodarowanie Nowego
Centrum Warszawy, w tym: dostosowanie infrastruktury technicznej do programu zabudowy terenu
wokół PKiN”.
zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity:
Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):
- *składamy listę podmiotów, z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16
lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późń. zm.)
Lp.
Nawa podmiotu
Adres podmiotu
(siedziba albo miejsce zamieszkania,
telefon/fax)
Miejsce i data __________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na podstawie odpisu
z właściwego rejestru lub ewidencji albo pełnomocnictwa)
-------------------------------------------------------------------------- albo-----------------------------------------------------------------------------
- *informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późń. zm.).
Miejsce i data __________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na podstawie odpisu
z właściwego rejestru lub z ewidencji albo pełnomocnictwa)
* niepotrzebne skreślić
1/1