Karta zgłoszenia 2016-2017

Warszawa, dn. …………………………….
Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy w Szkole Podstawowej nr 32 w Warszawie
z Oddziałami Integracyjnymi im. Małego Powstańca
Dane osobowe dziecka:
1. Imię…………………………………… Nazwisko…………………………………………................... Klasa................................................
2. Data i miejsce urodzenia .............………………………………………………………………......................................................................
3. Imiona i Nazwiska Rodziców /opiekunów........................................................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania..................................................................................................................................................................................
5. Numery telefonów rodziców/opiekunów:
komórkowe:
mama: .....................................................................
tata:..............................................................................
do pracy:
mama:…………………………………………………
tata:……………………...............................................
6. Inne telefony kontaktowe.......................................................................................................................................................................
7. Przewlekłe choroby oraz inne ważne informacje dotyczące zdrowia i zachowania dziecka:
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
8. Informacje o ochronie danych osobowych:
a) Dane dotyczące dziecka i jego rodziców zbierane są zgodnie z Rozporządzeniem MENiS z dnia 19.02.2002 r. w
sprawie prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania,
działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji a także Rozporządzenie MENiS z dnia
16.12.2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych w bazach danych światowych (…)
b) Dane osobowe będą udostępniane tylko do celów rekrutacji i potrzeb szkoły.
c) Rodzice zobowiązani są do stałej aktualizacji danych dziecka.
9. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w prowadzonych w świetlicy akcjach:
a) "Szklanka mleka"
TAK
NIE
b) "Owoce i warzywa w szkole"
TAK
NIE
10. Wyrażam zgodę na udostępnianie zdjęć mojego dziecka na stronie internetowej szkoły.
TAK
NIE
11. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wyjściach poza teren szkoły organizowanych
pobytu dziecka w świetlicy w roku szkolnym 2016/2017.
TAK
Prawidłową odpowiedź proszę podkreślić
NIE
w ramach
12. Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru
przez upoważnioną przez nas osobę w roku szkolnym 2016/2017:
a) ………………………………………………………… nr dow.osob…………………………............................................
b) ………………………………………………………… nr dow.osob…………………………............................................
c) ………………………………………………………… nr dow.osob…………………………............................................
d) ………………………………………………………… nr dow.osob…………………………............................................
e) ……………………………………………………….... nr dow.osob…………………………............................................
f) …………………………………………………………. nr dow.osob…………………………...........................................
g) ……………………………………………………….... nr dow.osob…………………………............................................
h) …………………………………………………………. nr dow.osob…………………………...........................................
Przyjmuję do wiadomości, że do upoważnienia dodatkowych osób odbierających dziecko ze świetlicy, wystarczy podpis
jednego z rodziców/prawnych opiekunów dziecka.
13. Jeśli dziecko ma samodzielnie wracać do domu i ukończyło 7 rok życia proszę napisać oświadczenie - zgodę.
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
14. Świetlica szkolna czynna jest w dni powszednie w godz. 07:00 - 18:00.
15. Zobowiązuję się do punktualnego odbioru dziecka (do godziny 18:00).
Podpis MATKI/OPIEKUNA…………………………...............................
Podpis OJCA/OPIEKUNA…………...........................................................
wymagany jest podpis obojga rodziców / opiekunów prawnych